Gian nan trong xử lý trục lợi bảo hiểm

Trục lợi bảo hiểm là vấn đề không mới đối với ngành bảo hiểm, nhưng đang được xem như vấn nạn của ngành khi tình trạng này ngày càng diễn ra phổ biến với mức độ ngày càng tinh vi.

Từ trước tới nay, hành vi được xem là trục lợi bảo hiểm rất khó xử lý. Khi phát hiện khách hàng có dấu hiệu trục lợi, các doanh nghiệp bảo hiểm chủ yếu xử lý bằng cách từ chối bồi thường bảo hiểm, từ chối chi trả bảo hiểm.

Không chỉ ở Việt Nam, theo các số liệu thống kê, trục lợi bảo hiểm là mối lo chung của thị trường bảo hiểm các nước. Trục lợi bảo hiểm không những phổ biến tại các nước đang phát triển, mà còn phổ biến tại các nước phát triển, đối với cả doanh nghiệp bảo hiểm nhân thọ và phi nhân thọ.

Hành vi trục lợi xảy ra tại hầu hết các nghiệp vụ, trong đó tập trung vào nghiệp vụ bảo hiểm xe cơ giới và sức khỏe. Điển hình như, số liệu này tại Đức có 10 - 30% số phí bảo hiểm thu được bị thất thoát do trục lợi trong khâu bồi thường; tại Thụy Sĩ, có 10% quyền lợi bảo hiểm đã được chi trả cho các khiếu nại giả mạo; Tại Mỹ, chỉ tính riêng các vụ đã phát hiện, số tiền trục lợi bảo hiểm lên tới 96 tỷ USD/năm; còn Canada có 10 - 15% khiếu nại bồi thường được chi trả có dấu hiệu trục lợi.

Hành vi trục lợi ngày càng đa dạng và phức tạp

Mỗi năm, hàng trăm tỷ đồng tiền bảo hiểm (của ngân sách Nhà nước và vốn xã hội hóa) bị trục lợi. Con số này ngày một gia tăng dần bởi thủ đoạn của các đối tượng ngày càng tinh vi hơn. Số vụ trục lợi bảo hiểm được phát hiện cũng ngày một tăng. Trong đó, hành vi trục lợi xảy ra ở hầu hết các loại hình, nghiệp vụ bảo hiểm. Vì thế, nó đang dần làm mất niềm tin của khách hàng, nhà đầu tư vào các doanh nghiệp bảo hiểm đang hoạt động hiện nay tại Việt Nam.

Thực tế cho thấy, phần lớn các doanh nghiệp bảo hiểm chỉ phát hiện ra hành vi trục lợi bảo hiểm khi xảy ra sự kiện bảo hiểm và yêu cầu bồi thường. Ví dụ như, các trường hợp trục lợi trong bảo hiểm sức khoẻ thường biểu hiện ở những hành vi sau: không đến khám chữa bệnh nhưng giả mạo chứng từ y tế để được hưởng tiền bảo hiểm; câu kết với cá nhân, tổ chức y tế như bác sĩ, cơ sở khám chữa bệnh, cơ sở kinh doanh dược phẩm... để phát hành chứng từ y tế không đúng với thương tật, bệnh tật, tình trạng sức khỏe thực tế.

Khi phát hiện những dấu hiệu nói trên, các doanh nghiệp bảo hiểm thường căn cứ vào Luật Kinh doanh bảo hiểm, Quy tắc bảo hiểm và các văn bản pháp luật liên quan để triển khai các bước như thông báo và phối hợp với người được bảo hiểm/chủ hợp đồng bảo hiểm để tiến hành xác minh hồ sơ hay giám định tại cơ quan chức năng liên quan; thông báo kết quả xác minh hay giám định cho họ. Nếu kết quả này thể hiện người được bảo hiểm trục lợi bảo hiểm hoặc không đến xác minh hồ sơ/giám định theo thông báo, phía bảo hiểm sẽ từ chối bồi thường, đồng thời xóa tên người được bảo hiểm ra khỏi danh sách bảo hiểm, không hoàn phí bảo hiểm cho thời gian còn lại của hợp đồng bảo hiểm.

Tuy nhiên, trong nhiều vụ việc phát hiện có dấu hiệu trục lợi bảo hiểm, để đấu tranh, chứng minh là rất khó khăn. Đặc biệt, tình trạng trục lợi bảo hiểm đang có diễn biến phức tạp, với số lượng các vụ năm sau thường cao hơn năm trước, do số người thực hiện trục lợi ngày càng cao và hành vi trục lợi ngày càng tinh vi.

Hiện nay, các cơ sở khám chữa bệnh thường “lạm dụng” chỉ định quá nhiều các xét nghiệm không cần thiết, không liên quan đến chẩn đoán điều trị bệnh; liệt kê quá nhiều loại thuốc có tính chất tương đương nhau hoặc thực phẩm chức năng... cho người bệnh, làm gia tăng chi phí điều trị được thanh toán bởi các doanh nghiệp bảo hiểm.

Ngoài ra, nhiều khách hàng tham gia bảo hiểm còn "lợi dụng" sự quen biết với bác sĩ, hoặc cơ sở khám chữa bệnh để có được hồ sơ chứng từ khám chữa bệnh phi lý. Cụ thể, với nhiều bệnh thông thường nhưng vẫn được điều trị nội trú dài ngày với chi phí điều trị cao, thậm chí có những đơn vị cùng một lúc có nhiều cán bộ, nhân viên đến điều trị tại cơ sở khám chữa bệnh với bệnh lý thông thường không lây lan.

Gây thiệt hại lớn cho doanh nghiệp bảo hiểm

Sản phẩm bảo hiểm sức khỏe của các doanh nghiệp bảo hiểm đang phải đối mặt với tình trạng trục lợi ngày càng gia tăng. Qua đó, một khoản tiền không nhỏ của doanh nghiệp đã phải chi trả cho những khách hàng không thực sự có bệnh hoặc bệnh nhẹ nói bệnh nặng, gây thiệt hại cho cả doanh nghiệp lẫn khách hàng chân chính.

Nhiều người thông qua “cò” bảo hiểm giở đủ chiêu trò gian lận để móc tiền từ công ty bảo hiểm. Không ít trường hợp, người có vai vế hay có mối quan hệ đặc biệt nên “móc ngoặc” với công an và cán bộ thẩm định để trục lợi bảo hiểm. Thực trạng này gây thiệt hại hàng trăm tỷ đồng mỗi năm cho các doanh nghiệp.

Điển hình như trường hợp của Công ty bảo hiểm Bảo Việt, họ đã liệt ra các trường hợp bảo hiểm được đúc kết từ kinh nghiệm thực tế và các bước triển khai sau khi phát hiện các hành vi mang dấu hiệu trục lợi. Trong thời gian qua, đặc biệt Công ty không ngần ngại công bố rộng rãi tới khách hàng của mình tên 3 cơ sở y tế đã có hành vi cấu kết với người được bảo hiểm để trục lợi bảo hiểm. Đó là Nha khoa Cali - số 303 Cách Mạng Tháng Tám, Phường 12, Quận 10, TP. HCM; Nha khoa Nhật Mỹ 2 - số 9 Vĩnh Hội, Phường 4, Quận 4, TP. HCM và Nha khoa Happy - 26 Hàm Nghi, TP. Đà Nẵng. Theo đó, người được bảo hiểm khám chữa bệnh ở 3 cơ sở y tế trên sẽ không được Bảo hiểm Bảo Việt chấp nhận bồi thường.

Theo báo cáo của cục Quản lý – Giám sát bảo hiểm, Bộ Tài chính, trong giai đoạn 2007- 2014 cho thấy, tổng số vụ trục lợi bảo hiểm đã phát hiện và có bằng chứng cụ thể để từ chối chi trả bảo hiểm là gần 64.000 vụ, tăng trung bình 31,3%/năm. Tổng số tiền trục lợi khoảng 850 tỷ đồng, trung bình gần 110 tỷ đồng/năm. Đấy là chưa tính đến những hồ sơ bồi thường có dấu hiệu trục lợi nhưng chưa có bằng chứng rõ ràng để từ chối chi trả, gây thất thoát hàng trăm tỷ đồng cho các doanh nghiệp bảo hiểm, gián tiếp ảnh hưởng đến quyền lợi của người tham gia bảo hiểm. Có những doanh nghiệp bảo hiểm có thị phần lớn, số vụ trục lợi lên đến con số 2.000 vụ/năm.

Chưa có chế tài hữu hiệu

Hiện nay, trục lợi bảo hiểm nói chung vẫn chưa có các biện pháp chế tài rõ ràng, xử phạt nặng, nên ngày càng có nhiều người lợi dụng kẽ hở trong các quy định để trục lợi. Từ cơ chế hành chính, dân sự cho đến hình sự của pháp luật Việt Nam hiện nay vẫn còn có nhiều hạn chế trong việc xử lý các hành vi trục lợi bảo hiểm và từ đó đang ảnh hưởng rất lớn đến quyền lợi hợp pháp của doanh nghiệp bảo hiểm và của những khách hàng đang có hợp đồng bảo hiểm với doanh nghiệp này.

Tóm lại, từ những phân tích trên cho thấy, dù có xử lý thế nào thì trước tiên các doanh nghiệp bảo hiểm phải tự cứu mình trước. Theo đó, phải đảm bảo chặt chẽ từ khâu khai thác, bán hàng đến khâu bồi thường; khi có tai nạn xảy ra phải kịp thời đến hiện trường ghi nhận. Bên cạnh đó là việc tập huấn, nâng cao trình độ nghiệp vụ của nhân viên bảo hiểm... Có như vậy mới hạn chế được những thiệt hại đáng tiếc có thể xảy ra.