Khách hàng ‘dũng cảm’ tới mức tự chặt cả tay, chân để lừa tiền bồi thường, các công ty bảo hiểm phải đối phó như thế nào?

Theo hội đồng bảo hiểm Mỹ (IRC), tình trạng lừa đảo chiếm đoạt tiền bảo hiểm khiến các công ty trong ngành này tốn hàng chục tỷ USD mỗi năm và doanh nghiệp buộc phải nâng mức phí đóng bảo hiểm để bù đắp cho khoản tiền bị lừa đảo này.

Trước tình hình đó, các công ty bảo hiểm đã nghiên cứu những phương pháp khác nhau nhằm đối phó với tình trạng lừa đảo. Nhiều bộ phận chống lừa đảo của các công ty bảo hiểm đã được thành lập nhằm tra xét những hành vi lừa đảo tiền bảo hiểm cũng như thu hồi những khoản tiền công ty bị lừa chi trả.

Có hai loại lừa đảo bảo hiểm. Loại thứ nhất thường dễ thấy trong các hợp đồng bảo hiểm tại Mỹ và cũng khiến các công ty bảo hiểm chịu thiệt hại nhiều nhất, đó là nói quá mức thiệt hại thực tế để nhận bảo hiểm cao hơn hoặc che giấu những rủi ro có thể có trong hợp đồng để đóng tiền phí ít hơn.

Loại thứ 2 ít thấy hơn do khó lừa đảo và cũng bị các doanh nghiệp kiểm tra chặt chẽ hơn, đó là khi khách hàng chủ động lập kế hoạch xây dựng thiệt hại, hoặc làm giả những tổn thất như đã có trong hợp đồng bảo hiểm nhằm nhận tiền bồi thường.

Dù ít diễn ra nhưng loại lừa đảo này thường dính đến luật pháp, kiện cáo và gây ra tổn thất lớn cho doanh nghiệp bảo hiểm. Thậm chí có những trường hợp giả chết hoặc tự làm tổn hại bản thân để được nhận bồi thường.

Để phòng chống 2 loại lừa đảo trên, các công ty bảo hiểm đã phát triển một số phương pháp phòng tránh:

1. Hệ thống mật báo

Ngành dịch vụ bảo hiểm của Mỹ xây dựng một hệ thống mật báo gọi là “Whistle Blowers” nhằm nhận các cuộc gọi nặc danh hoặc báo cáo về bất kỳ vụ lừa đảo bảo hiểm nào. Thông thường, nhiều nhân viên trong công ty tại Mỹ sẽ mật báo tình trạng lừa đảo của ông chủ họ trong các hợp đồng bảo hiểm.

Những nhân chứng này sẽ được luật pháp Mỹ bảo vệ, thậm chí áp dụng hình thức bảo vệ nhân chứng như đổi họ tên, thẻ căn cước, chỗ ở... để bảo vệ.

Bất kỳ ai cũng có thể gọi đến hệ thống mật báo trên nếu phát hiện có dấu hiệu lừa đảo. Nếu vụ lừa đảo liên quan đến các chương trình bảo hiểm công thì thậm chí người mật báo có thể nhận được một khoản tiền thưởng nhất định.

2. So sánh các hồ sơ tương tự, kiểm tra chéo

Một phương pháp nữa khiến các công ty bảo hiểm tra xét và lọc ra các trường hợp lừa đảo là phân tích, so sánh hồ sơ đòi bồi thường của khách hàng với những người khác. Thông thường, những nhóm dịch vụ và yêu cầu bồi thường cho một nhóm đối tượng khách hàng nhất định thường có tương đồng trong một phạm vi nhất định.

Bất kỳ trường hợp nào có sự lệch lạc hoặc không giống so với thông thường sẽ bị công ty loại ra và điều tra thêm. Thậm chí, công ty bảo hiểm có thể yêu cầu khách hàng cung cấp thêm bằng chứng thiệt hại hoặc trực tiếp điều tra cá nhân.

Tại Mỹ, hệ thống chống lừa đảo ISO Claim Search là một kho dữ liệu khổng lồ cho phép các công ty bảo hiểm kiểm tra chéo dữ liệu của nhau. Trong trường hợp một khách hàng hay một địa chỉ đòi yêu cầu bồi thường nhiều công ty bảo hiểm cùng lúc, đây có thể là dấu hiệu lừa đảo.

Thông thường, công việc so sánh phân tích này thường được thực hiện bởi máy tính, trong khi con người chỉ xem xét những trường hợp đã được xác nhận là có nghi vấn.

Ngoài ra, với sự phát triển mạnh mẽ của Internet và các mạng xã hội, công ty bảo hiểm cũng có đội ngũ chuyên đi “soi” các khách hàng mà hồ sơ của họ có dấu hiệu nghi vấn. Biện pháp này có thể đem lại bằng chứng trực tiếp cho các vụ kiện lừa đảo.

3. Tra cứu dữ liệu lịch sử

Một biện pháp nữa giúp công ty bảo hiểm phòng chống lừa đảo là phân tích lại lịch sử yêu cầu bồi thường bảo hiểm của khách hàng.

Ví dụ, công ty rà soát lại và phát hiện một khách hàng yêu cầu công ty bảo hiểm bồi thường việc bị trộm 3 lần trong 1 năm qua. Doanh nghiệp bảo hiểm sẽ phân tích lại vụ việc này, làm việc với cảnh sát và các bên liên quan nhằm xác định đây có phải là 1 vụ lừa đảo hay không.

Thậm chí, một số công ty chỉ chấp nhận bồi thường khoản tiền nhất định với khách hàng trước khi phân tích xong hoặc trước khi chấm dứt hợp đồng nhằm giảm thiểu những rủi ro do lừa đảo.

Theo Cục điều tra liên bang Mỹ (FBI), hàng năm số tiền bảo hiểm bị lừa đảo tại nước này lên đến 40 tỷ USD và là một trong những mảng béo bở của giới tội phạm.

Thông thường, các công ty bảo hiểm sẽ phải kiểm tra rất kỹ hóa đơn, liên hệ với cảnh sát nếu là một vụ tai nạn hoặc thậm chí đến gặp bác sỹ điều trị để xác định thông tin. Tuy nhiên, với lượng lớn khách hàng yêu cầu bồi thường mỗi năm, các doanh nghiệp bảo hiểm không thể tra xét kỹ lưỡng từng trường hợp mà chỉ thực hiện sau khi hệ thống máy tính đã lọc ra các hồ sơ nghi vấn điển hình.

Bên cạnh đó, có rất nhiều trường hợp tại Mỹ khi các nhân viên của công ty lừa dối cả khách hàng lẫn ông chủ khi nhận tiền nhưng không thực hiện hợp đồng hoặc chỉ thực hiện một phần. Bằng việc truy tra lịch sử, các công ty bảo hiểm sẽ giảm thiểu rủi ro lừa đảo từ nội bộ này cũng như khả năng làm mất uy tín của doanh nghiệp.

4. Giám sát

Các công ty bảo hiểm cũng có thể trực tiếp giám sát khách hàng, đặc biệt là những trường hợp đòi bồi thường do liên quan đến sức khỏe, chấn thương và ảnh hưởng đến khả năng lao động.

Trước đó, khách hàng sẽ phải điền vào một bảng câu hỏi về khả năng hoạt động của họ sau khi bị tai nạn hoặc bệnh tật. Nếu điều này xảy ra, công ty sẽ cho giám sát khách hàng và so sánh với bảng câu hỏi trong hợp đồng. Nếu khách hàng có khả năng làm việc nhiều hơn so với những điều khoản trong hợp đồng, khoản tiền bồi thường sẽ bị hủy bỏ.

5. Đội phòng chống lừa đảo

Bất kỳ công ty bảo hiểm Mỹ nào cũng có bộ phận chống lừa đảo (SIU), bao gồm những nhân viên đã từng là cảnh sát, thám tử hoặc từng làm trong bệnh viện hay có kiến thức, kinh nghiệm về những lĩnh vực mà công ty bảo hiểm cung cấp dịch vụ.

Với kinh nghiệm làm việc lâu năm trong ngành cùng kiến thức chuyên môn, đội ngũ của SIU sẽ nhanh chóng nhận ra được những dấu hiệu lừa đảo đáng ngờ cũng như thực hiện công việc một cách nhanh chóng hơn.

Bên cạnh đó, do số lượng hồ sơ cần kiểm tra khá lớn cùng nguồn nhân lực hữu hạn, đôi khi công ty bảo hiểm sẽ thuê các thám tử tư cùng vào cuộc để điều tra.