Bảo hiểm sức khỏe: 'Vợt' khách mua, bỏ ngỏ bồi thường?

“Dài cổ” chờ bồi thường

Nhiều khách hàng mua sản phẩm bảo hiểm sức khỏe phản ánh, thủ tục bồi thường bảo hiểm ngày càng khó khăn, doanh nghiệp bảo hiểm đưa ra nhiều lý do từ chối khách hàng. Chị Hồng Thơ (Cần Thơ) chia sẻ, mua bảo hiểm nhân thọ kèm theo thẻ chăm sóc sức khỏe cho con gái 3 tuổi.

Đầu năm 2024, con gái chị Thơ nhập viện điều trị với chuẩn đoán của bác sĩ bệnh viêm họng có phỏng nước do virus đường ruột, phát ban (gọi tắt tay chân miệng). Chị Thơ làm thủ tục bảo lãnh viện phí cho con gái nhưng Công ty CP Insmart (đơn vị được công ty bảo hiểm ủy quyền thẩm định chi trả bảo hiểm) từ chối thanh toán.

“Lý do được Insmart đưa ra là con gái tôi phát sinh bệnh lý trước khi tham gia bảo hiểm. Cụ thể, trước ngày tham gia bảo hiểm, con gái tôi từng bị viêm họng nên Insmart chưa xác định được phạm vi bảo hiểm và cần xem xét lại nguyên nhân, quá trình chữa trị trước kia đã dẫn đến đợt bệnh hiện tại này”, chị Thơ nói.

Chị Thơ phản ánh, nhóm bệnh hô hấp như viêm họng cấp không liên quan với bệnh tay chân miệng. Insmart không đưa ra căn cứ, kết luận là nguyên nhân gây ra bệnh tay chân miệng. Sau nhiều lần gọi điện trao đổi qua đường dây nóng, bổ sung hồ sơ, chị Thơ mới nhận được bồi thường.

“Thủ tục bồi thường quá rắc rối, phiền hà và lý do từ chối không có căn cứ khiến khách hàng như chúng tôi rất mệt mỏi. Khi mua sản phẩm bảo hiểm thì đơn giản, lúc làm thủ tục bồi thường, khách hàng vất vả”, chị Thơ chia sẻ.

Cùng cảnh chị Thơ, nhiều khách hàng mua sản phẩm bảo hiểm sức khỏe hằng năm của công ty bảo hiểm phi nhân thọ cũng khốn khổ khi làm thủ tục bồi thường. Chị Q.N (Hà Nội) cho biết, đã mua sản phẩm bảo hiểm sức khoẻ của Công ty Bảo hiểm Bảo Minh, trong đó có quyền lợi điều trị nội trú, điều trị thai sản.

Tuy nhiên, tháng 5/2024, khi nhập viện điều trị do suy kiệt sức khoẻ trong thời kỳ mang thai với chẩn đoán nôn nghén từ bác sĩ, chị Q.N gửi yêu cầu bồi thường nhưng bị công ty từ chối.

“Công ty bảo hiểm Bảo Minh nêu lý do từ chối: Căn cứ hồ sơ thực tế, khách hàng điều trị nôn nghén. Đây là tình trạng sinh lý bình thường của sản phụ, không thuộc phạm vi bảo hiểm nên từ chối chi phí phát sinh.

Tôi mua sản phẩm sức khỏe với mong muốn được bảo vệ khi không may bệnh tật và nhập viện điều trị theo chỉ định của bác sĩ, công ty bảo hiểm từ chối vì cho rằng, bệnh này bình thường. Nếu bình thường, có ai phải nhập viện? Khách hàng như tôi rất bức xúc về sự vô cảm, thiếu trách nhiệm này”, chị Q.N phản ánh.

Thủ tục bồi thường khó khăn nhưng doanh nghiệp thông báo tăng phí bảo hiểm. Công ty Bảo Minh thông báo tăng phí bảo hiểm năm 2024 mức 30% so với năm 2023. Trong khi đó, quyền lợi bảo hiểm giữ nguyên. Lý giải về điều này, Bảo Minh cho biết, do chi phí y tế ngày một tăng cao và tỷ lệ bồi thường tăng.

Hiện nay, sản phẩm bảo hiểm sức khỏe có 2 dạng chính: thẻ bảo hiểm sức khỏe do công ty bảo hiểm phi nhân thọ bán và bảo hiểm sức khỏe do công ty bảo hiểm nhân thọ bán rời, bán kèm hợp đồng bảo hiểm nhân thọ .

Sau khi bán sản phẩm bảo hiểm sức khoẻ, doanh nghiệp bảo hiểm ký kết với đơn vị thẩm định độc lập như Công ty CP Insmart. Theo giới thiệu của Công ty CP Insmart, công ty là đối tác, thẩm định bồi thường cho nhiều công ty bảo hiểm.

Doanh thu phí bảo hiểm sức khỏe liên tục tăng

Số liệu từ Cục Quản lý Giám sát bảo hiểm (Bộ Tài chính), trong 4 tháng đầu năm 2024, tổng doanh thu phí bảo hiểm phi nhân thọ đạt 26.366 tỷ đồng, tăng 10,7% so với cùng kỳ năm 2023. Trong đó, doanh thu phí bảo hiểm sức khỏe ước đạt 9.179 tỷ đồng, chiếm tỷ trọng 34,8%, có tỷ trọng lớn nhất của bảo hiểm phi nhân thọ. Trước đó, năm 2023, bảo hiểm sức khỏe doanh thu 23.802 tỷ đồng, tăng 0,3% so với cùng kỳ, bồi thường 8.236 tỷ đồng, tỷ lệ bồi thường 34,6%.

Trao đổi với PV Tiền Phong, chuyên gia bảo hiểm Trần Nguyên Đán cho biết, bảo hiểm sức khoẻ ngắn hạn, triển khai hằng năm. Nghiệp vụ bảo hiểm sức khoẻ là nghiệp vụ dẫn, tức là doanh nghiệp chấp nhận lợi nhuận ít để bán bảo hiểm xây dựng , tài sản (loại bảo hiểm lợi nhuận lớn hơn). Năm đầu tiên bán bảo hiểm sức khoẻ theo nhóm, công ty bảo hiểm bồi thường rộng rãi nhưng siết lại với khách hàng tái tục từ năm thứ 2.

“Khách hàng mua bảo hiểm sức khỏe của công ty bảo hiểm phi nhân thọ, phí khá cao, bồi thường khó khăn. Doanh nghiệp bảo hiểm phi nhân thọ thường sử dụng bên thứ 3 thẩm định bồi thường. Khách hàng muốn khiếu nại bồi thường bảo hiểm, gửi đơn kiện ra toà án phức tạp vì liên quan tới khách hàng, công ty bán bảo hiểm và đơn vị thẩm định”, ông Đán nhận định.

Theo ông Đán, lý do thường được sử dụng để từ chối chi trả bảo hiểm sức khoẻ là tình trạng tồn tại trước, tức bệnh có sẵn. Việc áp dụng bệnh có sẵn rập khuôn, nhiều khách hàng bị từ chối. Thời gian, chi phí theo đòi bồi thường lâu dài khiến khách hàng chán nản.

“Tình trạng công ty bảo hiểm phi nhân thọ “vợt khách”, dễ dàng khi bán sản phẩm nhưng khó khăn khi bồi thường về lâu dài sẽ ảnh hưởng thị trường, niềm tin của khách hàng. Trong khi đó, công ty thẩm định độc lập đứng bên ngoài nhưng vì muốn giữ mối với DN bảo hiểm, phụ thuộc tỷ lệ chi trả nên nguy cơ trở thành công ty thẩm định “độc địa”, khách hàng chịu thiệt. Vì vậy, doanh nghiệp cần làm tốt việc kê khai y tế trước khi bán sản phẩm”, ông Trần Nguyên Đán khuyến nghị.