Hệ thống giám định điện tử giúp quản lý quỹ BHYT minh bạch

Giám định chi phí khám, chữa bệnh Bảo hiểm y tế (BHYT) là nhiệm vụ quan trọng của BHXH Việt Nam nhằm quản lý và sử dụng quỹ BHYT minh bạch, hiệu quả, đảm bảo quyền lợi người tham gia. Từ năm 2017 tới nay, BHXH Việt Nam đã đầu tư, đưa vào vận hành Hệ thống thông tin giám định BHYT, nhờ đó tạo đột phá trong nâng cao hiệu quả quản lý và sử dụng quỹ BHYT.

Phát hiện dùng thẻ BHYT của người đã chết

Với Hệ thống thông tin giám định BHYT, ngành BHXH Việt Nam đã kết nối liên thông dữ liệu khám chữa bệnh BHYT tại tất cả các cơ sở y tế trên toàn quốc, từ y tế tuyến xã tới tuyến trung ương. Toàn bộ dữ liệu đề nghị thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT của cơ sở y tế phải gửi lên hệ thống giám định, được mã hoá, quản lý chặt chẽ, đảm bảo an toàn, bí mật thông tin.

Dữ liệu đề nghị thanh toán từ các bệnh viện được hệ thống tự động giám định trên các quy định, quy trình kỹ thuật chuyên môn của Bộ Y tế. Hồ sơ vi phạm bị từ chối tự động hoặc cảnh báo để nhân viên giám định trực tiếp kiểm tra hồ sơ bệnh án của bệnh nhân BHYT. Qua đó, giúp cơ quan BHXH nhanh chóng, kịp thời phát hiện các chi phí khám chữa bệnh không đúng quy định, hoặc có biểu hiện bất thường để rà soát, kiểm tra, giám định lại.

BHXH Việt Nam cho biết, qua Hệ thống giám định BHYT, nhiều trường hợp thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT sai quy định đã được phát hiện nhanh chóng. Cụ thể như: Thanh toán tiền giường sai quy định; thanh toán dịch vụ nằm trong quy trình kỹ thuật; thanh toán trùng lặp; sai phân loại phẫu thuật; thanh toán thuốc chỉ định không đúng hướng dẫn sử dụng và điều kiện thanh toán; chia nhỏ đợt điều trị, kéo dài ngày điều trị nội trú;

Chỉ định vào điều trị nội trú quá mức cần thiết; khám chữa bệnh nhiều lần, cấp trùng thuốc; thống kê thanh toán BHYT không đúng đối với các trường hợp mắc bệnh COVID-19...

Bên cạnh đó, Hệ thống giám định BHYT được liên thông với các phần mềm nghiệp vụ khác của ngành BHXH để xây dựng bản đồ cảnh báo trên Phần mềm Giám sát khám chữa bệnh BHYT. Từ đó giúp cán bộ BHXH các tỉnh kịp thời kiểm tra, rà soát các trường hợp sử dụng thẻ BHYT sau quy định, như sử dụng thẻ BHYT của người đã chết để tiếp tục thanh toán tiền từ quỹ BHYT. Năm 2021, hệ thống đã cảnh báo 353 lượt khám chữa bệnh sử dụng thẻ BHYT của người đã chết, nửa tháng đầu năm nay tiếp tục cảnh báo 202 lượt khám chữa bệnh tương tự.

Trả tiền tỷ chữa bệnh hiểm nghèo

Thời gian qua, ngoài việc chi trả chi phí khám chữa bệnh thông thường, quỹ BHYT còn chi trả cho nhiều trường hợp bệnh nặng, bệnh mạn tính. Không ít người bệnh nhân đã được quỹ BHYT chi trả hàng tỷ đồng tiền nằm viện, từ đó giúp người bệnh và gia đình vượt qua những khó khăn về kinh tế để yên tâm điều trị bệnh, thể hiện tính chia sẻ của BHYT.

Thống kê của BHXH Việt Nam cho thấy, năm 2021, toàn quốc có 57 người bệnh được quỹ BHYT chi trả chi phí khám chữa bệnh trên 1 tỷ đồng; nửa đầu năm nay có 15 người bệnh được quỹ BHYT chi trả chi phí khám chữa bệnh trên 1 tỷ đồng.

Trong đó, trường hợp bệnh nhân có mã thẻ BHYT số BT2868621xxxxxx (38 tuổi, ở Vũng Liêm, Vĩnh Long) được quỹ BHYT thanh toán gần 4 tỷ đồng tiền điều trị bệnh thiếu máu di truyền (thiếu yếu tố 8).

Bệnh nhân thẻ BHYT số TE1343422xxxxxx (5 tuổi, ở TP.Thái Bình) được quỹ BHYT thanh toán số tiền hơn 3,3 tỷ đồng điều trị bệnh tích luỹ glycogen, rối loạn chuyển hóa khác.

Hay trường hợp bệnh nhân mã thẻ BHYT số BT2202020xxxxxx (16 tuổi, ở TP.Lạng Sơn) được quỹ BHYT chi trả số tiền trên 3 tỷ đồng điều trị bệnh thiếu máu di truyền (thiếu yếu tố 8).

Bệnh nhân thẻ BHYT số TE1262621xxxxxx (4 tuổi, ở Vĩnh Tường, Vĩnh Phúc) được quỹ BHYT chi trả hơn 3 tỷ đồng tiền điều trị bệnh tích luỹ glycogen, rối loạn chuyển hóa pyruvat và tân tạo glucose.

Các dẫn chứng trên có thấy, Hệ thống thông tin giám định BHYT của BHXH Việt Nam đã đem lại những lợi ích thiết thực cho tất cả các bên trong sử dụng, quản lý hiệu quả quỹ và chính sách BHYT. Qua đó, chính sách BHYT ngày càng thể hiện rõ vai trò, giá trị và lợi ích to lớn trong chăm sóc sức khoẻ toàn dân, chia sẻ và giảm gánh nặng tài chính cho gia đình người bệnh, đặc biệt những người mắc bệnh hiểm nghèo với chi phí điều trị lớn.

Thống kê của BHXH Việt Nam cho thấy, năm 2021, Hệ thống thông tin giám định BHYT đã ghi nhận, giảm trừ chi phí khám chữa bệnh BHYT không đúng quy định với số tiền giảm trên 1.185 tỷ đồng (trong đó giám định chủ động từ cảnh báo của hệ thống trên 1.143 tỷ đồng, giám định tự động giảm trừ hơn 41 tỷ đồng). Trong nửa đầu năm nay, đã giảm trừ chi phí thanh toán BHYT chưa đúng quy định trên 255 tỷ đồng, trong đó giảm trừ qua giám định chủ động trên 168 tỷ đồng, giám định tự động trên 87 tỷ đồng.