Vì sao tình hình trục lợi bảo hiểm vẫn diễn biến phức tạp, thậm chí ngày càng tinh vi?

Trong khi đó, có rất nhiều vụ việc đã được các công ty bảo hiểm phát hiện từ rất sớm nên không thực hiện chi trả nữa. Như vậy, vô hình chung hình thành tâm lý cho người trục lợi là nếu không thành công thì cũng không phải chịu bất cứ tội gì nên không có đủ sức răn đe.

Thị trường bảo hiểm phát triển mạnh mẽ những năm gần đây, đặc biệt là trong 3 năm Covid-19, nhu cầu bảo hiểm sức khỏe của người dân tăng lên. Tuy nhiên, đi cùng với sự phát triển đó là tình trạng trục lợi bảo hiểm ngày càng tinh vi. Đó là những hành vi cố tình gian dối, lừa đảo có thể có chủ ý ngay từ khi tham gia bảo hiểm hoặc phát sinh sau khi đã xảy ra rủi ro cho đối tượng bảo hiểm nhằm chiếm đoạt một số tiền từ doanh nghiệp bảo hiểm mà đáng lí họ không được hưởng.

Điều này, không chỉ gây thiệt hại cho doanh nghiệp bảo hiểm và người tham gia bảo hiểm chân chính, mà còn tạo ra nhiều vấn nạn và hệ lụy cho xã hội. Bởi vậy, có nhiều ý kiến cho rằng quy định xử lý hiện nay chưa đủ sức răn đe khiến cho tình hình trục lợi bảo hiểm ngày càng diễn biến phức tạp.

Chúng tôi đã có buổi trao đổi với ông Ngô Trung Dũng, Phó tổng thư ký Hiệp hội Bảo hiểm Việt Nam để hiểu hơn về vấn đề này.

Xin ông cho biết tình hình của các vụ trục lợi bảo hiểm thời gian gần đây?

Ông Ngô Trung Dũng: Về số lượng các vụ trục lợi, hiện tại không có thống kê chính thức nào để xác định con số cụ thể. Tuy nhiên, thời gian gần đây, trong các cuộc họp chuyên môn của Hiệp hội, các doanh nghiệp bảo hiểm đã phản ánh ngày càng nhiều các vụ việc có dấu hiệu hoặc rõ ràng là có hành vi trục lợi. Đặc biệt, trong 3 năm Covid vừa rồi, người dân có ý thức hơn về việc mua bảo hiểm nhân thọ, bảo hiểm sức khỏe, số lượng người tham gia bảo hiểm tăng lên, số lượng người yêu cầu chi trả quyền lợi cũng tăng và trong số đó cũng phát sinh nhiều hành vi trục lợi bảo hiểm.

Thưa ông, hiện nay có những hình thức trục lợi bảo hiểm nào? Hình thức nào phổ biến nhất?

Từ phía nhân viên bảo hiểm, có những hình thức trục thường gặp như: Cấu kết với khách hàng để duyệt chi sai so với điều kiện điều khoản bảo hiểm; Giả mạo, cố ý làm sai lệch tài liệu, thông tin trong hồ sơ yêu cầu bồi thường, yêu cầu trả tiền bảo hiểm.

Ngoài ra cũng có thể có trục lợi từ phía đại lý bảo hiểm như tự lập hồ sơ yêu cầu bảo hiểm cho khách hàng ảo để kiếm lợi từ hoa hồng và thưởng. Hoặc họ tư vấn, thông đồng với khách hàng để che giấu tiền sử bệnh hoặc cho tiền các khách hàng có bệnh hiểm nghèo tham gia bảo hiểm sau đó đòi tiền chi trả từ công ty bảo hiểm. Cũng có trường hợp, đại lý bảo hiểm giả mạo, cố ý làm sai lệch tài liệu, thông tin trong hồ sơ yêu cầu bồi thường, yêu cầu trả tiền bảo hiểm.

Từ phía khách hàng cũng có rất nhiều hình thức trục lợi. Trong đó, khách hàng che giấu tiền sử bệnh, kê khai thông tin sức khỏe không trung thực để được chấp nhận bảo hiểm, sau đó yêu cầu chi trả quyền lợi bảo hiểm. Khách hàng cũng có thể trục lợi khi tự gây thiệt hại cho mình hoặc thông đồng với bất cứ người nào để gây thiệt hại về tính mạng, sức khỏe của người được bảo hiểm để hưởng quyền lợi bảo hiểm.

Ngoài ra, còn nhiều trường hợp mà khách hàng cố ý trục lợi như: Giả mạo, cố ý làm sai lệch tài liệu, thông tin trong hồ sơ yêu cầu bồi thường, yêu cầu trả tiền bảo hiểm; Xin/mua hồ sơ y tế của nhân viên y tế, bác sỹ để làm Claim (yêu cầu bồi thường), Thuê/hỗ trợ người bệnh đi khám với mục đích xin hồ sơ khám để làm Claim, Thuê người làm thủ tục nhập viện nhưng không có bệnh và không nằm viện.

Thậm chí, có những khách hàng mượn giấy tờ tùy thân của người thân, người quen để lập hợp đồng, mở tài khoản ngân hàng, nộp hồ sơ Claim bảo hiểm sức khỏe mà người có giấy tờ tùy thân không biết. Khi đi khám, làm thủ tục tại cơ sở y tế, khách hàng có thể sử dụng cả bảo hiểm Y tế để giảm chi phí khám chữa bệnh và tăng thu nhập cho Cơ sở y tế.

Vậy theo quy định, trục lợi bảo hiểm sẽ bị xử lý thế nào?

Hành vi trục lợi bảo hiểm đã được quy định rõ tại Điều 213 Bộ luật hình sự quy định tội gian lận trong kinh doanh bảo hiểm. Mức xử phạt hành chính có thể đến 100 triệu đồng, hoặc có thể bị truy cứu trách nhiệm hình sự với các mức độ khác nhau từ phạt cải tạo không giam giữ tới phạt tù có thời hạn.

Vì sao tình hình trục lợi bảo hiểm vẫn còn diễn biến phức tạp dù nhiều vụ việc đã bị phát hiện và đưa ra xử lý? Liệu chế tài đã đủ sức răn đe?

Từ trước đến nay, các công ty bảo hiểm đã phát hiện ra nhiều vụ việc có dấu hiệu hoặc rõ ràng có hành vi trục lợi, gian lận. Tuy nhiên, hầu hết các trường hợp đó, công ty bảo hiểm chỉ từ chối chi trả. Một số ít trường hợp đã được công ty tố cáo tới cơ quan công an, tuy nhiên, quy trình tố giác tội phạm khá phức tạp, mất thời gian, các công ty phải chứng minh hành vi của khách hàng trong khi bản thân các công ty cũng không muốn đưa khách hàng ra công an nên từ trước đến nay mới chỉ có 01 trường hợp đầu tiên một khách hàng bị khởi tố do có hành vi lừa đảo chiếm đoạt tài sản của các công ty bảo hiểm, cụ thể khách hàng đã biết mình có bệnh nhưng cố tình che giấu và mua rất nhiều hợp đồng bảo hiểm để được chi trả quyền lợi bảo hiểm. Có những vụ việc đang trong quá trình điều tra, hy vọng sớm được đưa ra xét xử để làm hồi chuông cảnh tỉnh cho các khách hàng vì lòng tham mà cố tình thực hiện hành vi trục lợi, gian lận bảo hiểm.

Tôi cho rằng, với quy định tại Điều 213, Bộ Luật Hình sự chưa đủ sức răn đe bởi hành vi phạm tội chỉ cấu thành khi người thực hiện hành vi đã nhận được tiền từ các công ty bảo hiểm. Trong khi đó, có rất nhiều vụ việc đã được các công ty bảo hiểm phát hiện từ rất sớm nên không thực hiện chi trả nữa. Như vậy, vô hình chung hình thành tâm lý cho người trục lợi là nếu không thành công thì cũng không phải chịu bất cứ tội gì nên không có đủ sức răn đe.

Thưa ông, làm thế nào để nhận biết dấu hiệu bất thường, nghi ngờ có trục lợi bảo hiểm?

Thực tế việc nhận biết những dấu hiệu bất thường nghi có trục lợi bảo hiểm là việc rất khó khăn khi khách hàng đã chủ động che dấu thông tin để tìm cách trục lợi bảo hiểm. Dấu hiệu bất thường phổ biến nhất là việc khách hàng tìm cách mua nhiều hợp đồng bảo hiểm tại các doanh nghiệp bảo hiểm khác nhau và tìm cách che dấu thông tin này, hoặc mua hợp đồng bảo hiểm nhân thọ với giá trị lớn, phí bảo hiểm đóng cao hơn nhiều so với thu nhập thực tế của khách hàng và khách hàng kê khai không trung thực về thu nhập thực tế của mình.

Tuy nhiên, như tôi đã nói, việc nhận biết dấu hiệu bất thường nghi trục lợi bảo hiểm bao giờ cũng rất khó khăn, đặc biệt trong điều kiện thị trường chưa có được cơ sở dữ liệu chung của khách hàng bảo hiểm, và việc chia sẻ các thông tin nhằm phòng chống trục lợi bảo hiểm còn hạn chế.

Vậy theo ông, cần có những giải pháp nào để hạn chế tình trạng này?

Tôi cho rằng, cần có cơ chế liên thông, kết nối dữ liệu giữa bảo hiểm thương mại và bảo hiểm y tế để ngăn chặn tình trạng che giấu tình trạng sức khỏe, thuê người đi khám bệnh, mua hồ sơ y tế, giả mạo giấy tờ hồ sơ y tế…..

Ngành y tế cũng cần có thay đổi trong công tác định danh người bệnh tránh tình trạng thuê người đi khám bệnh, mua hồ sơ y tế, giả mạo hồ sơ y tế…..

Các công ty cần tăng cường các chương trình tuyên truyền, nâng cao nhận thức của khách hàng về quyền lợi và nghĩa vụ khi tham gia bảo hiểm, đặc biệt là nghĩa vụ kê khai trung thực, các hậu quả pháp lý của việc tham gia, tiếp tay cho các hành vi trục lợi, gian lận bảo hiểm…..

Ngoài ra, cũng cần có sự điều chỉnh trong các quy định của Bộ Luật hình sự để có đủ sức răn đe hơn.

Xin cảm ơn ông!