Đua nhau trục lợi quỹ bảo hiểm y tế

Muôn vàn hình thức trục lợi quỹ

Nói về tình trạng lạm dụng quỹ bảo hiểm y tế (BHYT), ông Phạm Lương Sơn- Trưởng Ban Thực hiện chính sách bảo hiểm y tế- Bảo hiểm Xã hội Việt Nam (BHXHVN) cho biết tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT thời gian qua ngày càng tinh vi, làm tổn thất quỹ, ảnh hưởng đến việc bảo đảm quyền lợi khám chữa bệnh của người tham gia BHYT. Qua kiểm tra, cán bộ BHXH đã phát hiện một số cơ sở y tế lạm dụng các dịch vụ kỹ thuật cao.

Cụ thể, một bệnh nhân bị cảm cúm với các triệu chứng đau đầu nhưng có thể được chỉ định đi chụp CT, nội soi tai mũi họng (vì ngạt mũi) hoặc chụp X-quang (vì nhức xương). Bên cạnh đó còn có tình trạng lợi dụng quy định thông tuyến khám chữa bệnh BHYT (trong cùng tuyến huyện, người dân có thể tới bất kỳ bệnh viện nào trên địa bàn tỉnh để khám chữa bệnh) để lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT.

Cụ thể từ khi có quy định thông tuyến khám chữa bệnh tuyến huyện, đã thấy xuất hiện việc người có thẻ BHYT đi khám nhiều lần để lấy thuốc, không mắc bệnh hoặc mắc bệnh nhẹ nhưng vẫn thường xuyên đi khám chữa bệnh, khám nhiều chuyên khoa khác nhau để lấy thuốc cho người nhà sử dụng hoặc bán kiếm tiền, trốn tránh nghĩa vụ cùng chi trả.

Ngoài ra, một số cơ sở y tế lập hồ sơ, chứng từ khống để thanh toán BHYT với cơ quan BHXH, chẳng hạn như không có người bệnh đến khám chữa bệnh nhưng cơ sở khám chữa bệnh vẫn lập hồ sơ để thanh toán với cơ quan BHXH; hay bệnh nhân đến khám ngoại trú nhưng lập hồ sơ điều trị nội trú để thanh toán. Có cơ sở còn tách các đợt điều trị thành nhiều lần để đề nghị tránh vượt trần thanh toán; kéo dài ngày điều trị để lĩnh thuốc "khống" khi người bệnh đã ra viện.

Cũng theo thừa nhận của đại diện Bảo hiểm Xã hội Việt Nam, nếu như trước kia việc lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT được nhắc tới nhiều ở các bệnh viện công thì nay xuất hiện khá phổ biến ở các cơ sở y tế tư nhân. Đơn cử, tại Phòng khám Phương Nam- Cà Mau có một số biểu hiện rõ cho thấy có sự lạm dụng, trục lợi từ quỹ BHYT như lưu lượng khám bệnh tăng bất thường, một ngày khám trên 2.000 người; tỷ lệ sử dụng dịch vụ chi trả BHYT như nội soi tai mũi họng, siêu âm tổng quát, siêu âm tim, răng hàm mặt… khá rộng rãi.

Theo thông tin của Bảo hiểm Xã hội tỉnh Cà Mau, Quý I-2016, tổng chi và dự kiến chi BHYT của cả tỉnh Cà Mau là 194 tỷ đồng thì riêng chi cho Phòng khám Phương Nam chiếm 143 tỷ đồng. Về trường hợp của Phòng khám Đa khoa Phương Nam, ông Sơn khẳng định, hiện có một số phòng khám tư nhân vận động bệnh nhân không có bệnh cũng đi khám bệnh với chiêu bài khám bệnh miễn phí, khám bệnh tặng.

Do vậy việc doanh thu BHYT tăng đột biến như trường hợp của Phòng khám Phương Nam không phải là cá biệt bởi theo thống kê của cơ quan bảo hiểm, số lượt khám chữa bệnh BHYT 2 tháng đầu năm 2016 ở các bệnh viện, phòng khám tư đã tăng từ 30% đến hơn 200% so với cùng kỳ năm 2015.

Bên cạnh đó theo tìm hiểu của phóng viên, hiện một số phòng khám khác còn có chiêu bài hút bệnh nhân không có bệnh đến khám để hưởng quyền lợi BHYT như miễn giảm giá vé xe khách; không phải đồng chi trả 20% BHYT theo quy định... Một số khác lại hút bệnh nhân đến bằng cách kê thêm xét nghiệm, kê thêm thuốc để cho người bệnh có cảm giác yên tâm là mình được chăm sóc, chụp chiều đầy đủ, khoa học.

Ngoài ra, theo thừa nhận của BHXH Việt Nam, cuối năm 2015, một số bệnh viện tư nhân phấn đấu lên hạng II (tương đương tuyến tỉnh) để có thể nhận được ưu đãi về cơ chế giá liên quan tới phân tuyến bệnh viện. Tuy nhiên, khi thực hiện thông tuyến huyện từ 1-1-2016, để thu hút bệnh nhân, một số bệnh viện tư nhân đang xếp hạng II sẵn sàng xin xuống hạng III (tương đương tuyến huyện) để trong diện bệnh viện được thông tuyến KCB BHYT tuyến huyện trong cả nước.

Đẩy mạnh cải cách hành chính

Bàn về giải pháp hạn chế tình trạng lạm dụng quỹ BHYT, ông Nguyễn Minh Thảo- Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam cho rằng, nếu chúng ta không chống được tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT sẽ gây ảnh hưởng rất lớn đến việc thực hiện chính sách, tạo nên sự mất công bằng trong khám chữa bệnh BHYT, gây bức xúc cho dư luận… Do đó, cần thực hiện nghiêm túc, chặt chẽ quy trình cấp thẻ và quy trình khám chữa bệnh BHYT, nhất là trong việc xử lý những cá nhân, tổ chức vi phạm pháp luật về BHYT.

“Quan điểm của BHXH Việt Nam là tạo ra cơ chế bình đẳng, công bằng giữa y tế công và tư trong thực hiện chính sách BHYT, từ đó tạo ra nhiều sự lựa chọn cho người bệnh. Nếu phát hiện nơi nào thu thừa hoặc thu thêm thì buộc phải hoàn trả lại cho người dân”, Phó Tổng Giám đốc Bảo hiểm Xã hội Việt Nam khẳng định.

Đi vào cụ thể, ông Phạm Lương Sơn thông tin, để giải quyết tình trạng trục lợi từ chính sách thông tuyến, BHXH Việt Nam đang đẩy mạnh cải cách hành chính, tăng cường ứng dụng công nghệ thông tin trong công tác giám định BHYT để hoàn thành mục tiêu trước ngày 30-6-2016 kết nối, liên thông dữ liệu từ tất cả cơ sở khám chữa bệnh BHYT với cơ quan BHXH trên toàn quốc theo chỉ đạo của Thủ tướng Chính phủ.

Hiện, BHXH Việt Nam đang phối hợp cùng Bộ Y tế tích cực xây dựng hệ thống thông tin giám định BHYT. Một trong những tiện ích của hệ thống này là có thể kiểm soát được lịch sử khám chữa bệnh của người bệnh, qua đó sẽ phát hiện được các trường hợp bất hợp lý. Hệ thống này vận hành tốt, sẽ là một trong những giải pháp quan trọng kiểm soát được tình trạng lạm dụng quỹ BHYT.

Cùng với đó, Bảo hiểm Xã hội Việt Nam cũng đang nghiên cứu các giải pháp về cơ chế chính sách, để sửa đổi một số quy định pháp luật chưa phù hợp, tạo kẽ hở cho việc trốn đóng BHYT của các doanh nghiệp, đồng thời nâng mức xử phạt đối với các cá nhân, đơn vị trốn đóng BHYT. Phân định rõ trách nhiệm của cơ quan quản lý nhà nước các cấp; nhất là vai trò của UBND các tỉnh, thành phố trong việc chỉ đạo các sở, ngành liên quan tổ chức thanh tra, kiểm tra việc thực hiện chính sách BHYT trên địa bàn tỉnh. Bên cạnh đó, cần phát huy vai trò của tổ chức công đoàn để bảo vệ quyền, lợi ích cho người lao động.