Liên thông dữ liệu giúp phát hiện nhiều trường hợp trục lợi bảo hiểm y tế

Thông tin nêu trên vừa được đại diện Trung tâm Giám định Bảo hiểm y tế (BHYT) và thanh toán đa tuyến chia sẻ tại Hội nghị cung cấp thông tin chuyên đề về chính sách BHYT diễn ra ngày 8/7, theo Cổng thông tin điện tử Bảo hiểm xã hội Việt Nam.

Hệ thống thông tin giám định BHYT được Bảo hiểm xã hội Việt Nam triển khai xây dựng từ năm 2016, kết nối liên thông dữ liệu với các cơ sở khám chữa bệnh BHYT. Ngày 24/6/2016, Cổng tiếp nhận dữ liệu thuộc hệ thống đã được khai trương, kết nối với các cơ sở khám chữa bệnh. Và từ tháng 1/2017, hệ thống được hoàn thiện và chính thức triển khai công tác giám định điện tử.

Theo đại diện Trung tâm Giám định BHYT, việc đưa vào vận hành hệ thống giám định BHYT thời gian qua đã mang lại nhiều hiệu quả trong công tác quản lý quỹ BHYT.

Cụ thể, cổng tiếp nhận dữ liệu đã kết nối, thực hiện liên thông dữ liệu giữa cơ quan Bảo hiểm xã hội với 12.380 cơ sở khám chữa bệnh từ tuyến xã đến Trung ương trên toàn quốc, được bổ sung chức năng cấp mã thẻ BHYT tạm, tra cứu thông tin thẻ BHYT theo mã số bảo hiểm xã hội trên ứng dụng VssID, ứng dụng VNeID/Căn cước công dân gắn chíp, chức năng đề nghị cấp mã tạm vật tư y tế... Bộ Y tế, Sở Y tế các tỉnh, thành phố và lãnh đạo các cơ sở KCB đều được cung cấp tài khoản để theo dõi, quản lý KCB và sử dụng quỹ BHYT.

Thống kê cho thấy, tính đến hết tháng 5/2022, Hệ thống thông tin giám định BHYT đang lưu trữ, quản lý thông tin hơn 14,58 tỷ bản ghi chi tiết của 875,96 triệu lượt khám chữa bệnh. Từ đầu năm 2022 đến nay đã thực hiện cấp tự động 151.363 mã tạm vật tư y tế để phục vụ việc liên thông dữ liệu khám chữa bệnh BHYT.

Phần mềm giám định BHYT có 230 chức năng với hơn 300 quy tắc giám định, cung cấp các chức năng thuộc nghiệp vụ của quy trình giám định BHYT, được thực hiện liên thông với một số phần mềm nghiệp vụ khác của ngành, thường xuyên được cập nhật các quy tắc, chức năng để đáp ứng yêu cầu của công tác giám định.

Đến nay, hầu hết các quy trình có thể tự động hoá trong nghiệp vụ giám định đều đã được thực hiện bằng các chức năng của phần mềm và tự động ghi nhận kết quả trên hệ thống, qua đó nâng cao chất lượng công việc đồng thời giúp giảm hàng trăm giờ làm việc của mỗi cán bộ giám định.

Thông qua các chức năng của hệ thống, Bảo hiểm xã hội Việt Nam và bảo hiểm xã hội các tỉnh đã phát hiện và thu hồi về quỹ BHYT rất nhiều các trường hợp thanh toán sai quy định.

Đặc biệt, việc liên thông dữ liệu với các phần mềm nghiệp vụ cũng đã giúp kịp thời phát hiện nhiều trường hợp trục lợi BHYT như: năm 2019 và năm 2020 đã phát hiện 364 lượt người bệnh sử dụng thẻ BHYT của người khác đi khám chữa bệnh BHYT với số tiền 1,14 tỷ đồng.

Cụ thể, có 82 trường hợp sử dụng thẻ của người đã tử vong đi khám chữa bệnh 135 lần; 33 trường hợp mượn thẻ đi khám chữa bệnh sau đó tử vong; 196 trường hợp mượn thẻ BHYT để nằm viện sinh con, phẫu thuật tử cung, phẫu thuật ruột thừa…

Ngoài ra, còn có 26 trường hợp nhân viên y tế sử dụng thông tin thẻ BHYT của người đã tử vong để lập khống 35 hồ sơ thanh toán BHYT với số tiền 34,26 triệu đồng.

Về phần mềm giám sát khám chữa bệnh BHYT, đại diện Trung tâm Giám định BHYT cho hay, được phát triển từ tháng 8/2017, phần mềm có 115 chức năng, với 56 bản đồ, 19 biểu đồ được cập nhật số liệu theo dõi tình hình khám chữa bệnh hàng ngày trên toàn quốc.

Các thông tin về tình hình khám chữa bệnh được cập nhật, công khai minh bạch thường xuyên một cách trực quan đã giúp bảo hiểm xã hội các địa phương có cái nhìn tổng quan và dễ dàng nhận định, phát hiện nhanh chóng các biến động, diễn biến chi khám chữa bệnh BHYT ở tất cả các cơ sở khám chữa bệnh để kịp thời phối hợp với cơ sở y tế trong kiểm soát sử dụng hiệu quả quỹ khám chữa bệnh BHYT. Nhiều cơ sở KCB đã có những chuyển biến tích cực trong chỉ định điều trị, góp phần tiết giảm các khoản chi không cần thiết.

Phần mềm quản lý thuốc được triển khai từ tháng 12/2019 với nhiều chức năng, từ đó đã cung cấp các thông tin nhằm hỗ trợ về các vấn đề liên quan đến mua sắm, điều trị bằng thuốc, thanh toán chi phí thuốc của các bệnh viện.

Bên cạnh đó, cơ sở dữ liệu khám chữa bệnh BHYT cũng đã trở thành nguồn thông tin chủ yếu trong xây dựng chính sách, giúp đánh giá tác động và điều chỉnh chính sách, xây dựng các phương thức chi trả BHYT mới theo định suất và nhóm chẩn đoán, đánh giá và lựa chọn các thuốc, các công nghệ mới vào gói quyền lợi BHYT.