Người phụ nữ mua bảo hiểm 4 năm thì mắc u ác tính, viện phí hết 525 triệu đồng, công ty bảo hiểm không bồi thường còn tuyên bố: "Bệnh này bị loại trừ"

Năm 2018, người phụ nữ họ Vương ở Miên Dương, Tứ Xuyên, Trung Quốc mua một gói bảo hiểm của công ty bảo hiểm tại Tứ Xuyên. Đến tháng 9/2022, cô Vương được chẩn đoán mắc khối u ác tính. Trong quá trình chạy chữa, do cần làm các xét nghiệm và thăm khám gấp, cô Vương đã tự trả hơn 150.000 NDT (khoảng 525 triệu đồng) chi phí y tế. 

Tuy nhiên, đến khi cô Vương nộp đơn yêu cầu bồi thường từ công ty bảo hiểm, cô được lời từ chối với lý do: "Trường hợp này không nằm trong phạm vi các bệnh lý được chi trả theo hợp đồng bảo hiểm". Sau nhiều lần đàm phán không thành công giữa hai bên, cô Vương đã đệ đơn kiện lên Tòa án Phúc Thành Miên Dương, yêu cầu công ty bảo hiểm bồi thường cho mình 150.000 NDT (khoảng 525 triệu đồng).

Công ty bảo hiểm tuyên bố, họ đã điều tra và phát hiện ra rằng cô Vương đã được chẩn đoán mắc các tổn thương ở não bộ thông qua chụp CT tại một bệnh viện ở Miên Dương (Tứ Xuyên) và một bệnh viện ở Bắc Kinh vào tháng 3/2016, tương ứng với vị trí khối u được tìm thấy hiện nay. Do đó, công ty bảo hiểm tin rằng, trước khi mua bảo hiểm, cô Vương đã không tiết lộ tình trạng sức khỏe và tiền sử bệnh án của mình một cách trung thực. Theo đó, căn bệnh mà cô Vương yêu cầu bồi thường lần này cấu thành "tình trạng bệnh đã có từ trước" và công ty bảo hiểm không chịu bất kỳ trách nhiệm bồi thường nào.

Tòa án Phúc Thành Miên Dương cho rằng, tiêu chí quan trọng nhất để xác định "tình trạng bệnh lý đã có từ trước" là việc người mua bảo hiểm đã biết về tình trạng bệnh lý của mình trước khi mua bảo hiểm hay chưa. Việc xác định chính xác căn bệnh không chỉ dựa trên cảm giác thể chất của chính bệnh nhân, mà còn cần đến sự phán đoán chuyên môn của các cơ sở y tế.

Từ tháng 9/2022, sau khi được chẩn đoán mắc khối u ác tính thông qua xét nghiệm sinh thiết, cô Vương đã bắt đầu điều trị và nộp đơn xin bồi thường cho các chi phí phát sinh trong quá trình điều trị. Cô Vương thừa nhận đã phát hiện tổn thương trong một lần khám sức khỏe vào năm 2016. Nhưng vì không có triệu chứng nào khác, nên bác sĩ nói rằng cô Vương không cần điều trị. Cô cũng khẳng định khối u ác tính chỉ được phát hiện sau 4 năm kể từ khi cô mua bảo hiểm tại công ty này.

Tòa án cho rằng, với tư cách là bệnh nhân, không thể có chuyện cô Vương phát hiện phát hiện có khối u hoặc mắc một căn bệnh nghiêm trọng mà không hề điều trị gì trong 6 năm. Dựa trên hồ sơ lưu trữ tại bệnh viện, kết quả khám bệnh cho thấy u ác tính chỉ được phát hiện sau khi cô Vương 4 năm mua bảo hiểm. Vì vậy, tình trạng bệnh mà cô yêu cầu bồi thường không nằm trong phạm vi "tình trạng bệnh đã có từ trước". Tòa án phán quyết rằng công ty bảo hiểm vẫn phải chịu nghĩa vụ theo hợp đồng, chi trả phí bảo hiểm hơn 150.000 NDT (khoảng 525 triệu đồng) cho cô Vương đúng theo thỏa thuận.

Thông qua trường hợp này, tòa án Phúc Thành Miên Dương nhắc nhở, người tiêu dùng phải đọc kỹ các điều khoản sản phẩm và trách nhiệm bảo hiểm trước khi ký hợp đồng mua. Đặc biệt, khách hàng phải chú ý đến các điều khoản miễn trừ trách nhiệm và thỏa thuận đặc biệt, đồng thời đảm bảo rằng bản thân hiểu rõ phạm vi bồi thường của bảo hiểm và rủi ro có thể xảy ra.

Trong hợp đồng bảo hiểm nhân thọ, "tình trạng bệnh đã có từ trước" thường được coi là trường hợp phổ biến để công ty bảo hiểm từ chối bồi thường. Bệnh có từ trước có nghĩa là người mua bảo hiểm đã được chẩn đoán mắc một căn bệnh nào đó tại thời điểm tham gia bảo hiểm, thông tin khám chữa bệnh được lưu lại trong hồ sơ của các cơ sở y tế. Nếu người mua biết mình mắc bệnh nhưng cố tình giấu giếm tình trạng bệnh lý khi mua bảo hiểm, công ty bảo hiểm sẽ được miễn trách nhiệm chi trả và bồi thường. 

(Theo Chengdu Business Daily)