Sang năm 2024, quyền lợi đặc biệt chỉ người đóng BHYT 5 năm liên tục mới có

BHYT 5 năm liên tục là gì?

Hiện hành, trên thẻ BHYT sẽ ghi nhận thông tin thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên đối với đối tượng phải cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh.

Theo Điều 12 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, thời gian tham gia BHYT liên tục là thời gian sử dụng ghi trên thẻ BHYT lần sau nối tiếp lần trước; trường hợp gián đoạn tối đa không quá 3 tháng. 

Cụ thể, theo Quyết định 1666/QĐ-BHXH ngày 3/12/2020 thì thời điểm đủ 5 năm liên tục in từ ngày …/…/… tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục theo quy định hiện hành, cụ thể:

- Những người đã có đủ 5 năm tham gia BHYT liên tục trở lên tính đến ngày 1/1/2015 thì in từ ngày 1/1/2015.

- Từ ngày 1/1/2015 trở đi, những người tham gia BHYT chưa đủ hoặc bắt đầu đủ 5 năm liên tục thì in từ ngày đầu tiên của năm thứ 6.

Như vậy, BHYT 5 năm liên tục là khi một người có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên, trường hợp có gián đoạn thì tối đa không quá 3 tháng.

Mức hưởng BHYT 5 năm liên tục

BHYT có ý nghĩa đặc biệt quan trọng trong việc giảm bớt gánh nặng tài chính cho người bệnh. Mức hưởng BHYT 5 năm liên tục được quy định thể tại điểm c khoản 1 Điều 22 Luật BHYT số 25/2008/QH12, sửa đổi bởi Luật số 46/2014/QH13 như sau:

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

...

c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

Theo đó, mức hưởng BHYT 5 năm liên tục là 100% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng.

Để được thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh theo mức hưởng BHYT 5 năm liên tục, người bệnh phải đáp ứng đủ các điều kiện:

(1) Tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên:

Được ghi nhận thời điểm đủ điều kiện ngay trên thẻ BHYT. Tức là, trên thẻ BHYT có dòng chữ: "Thời điểm đủ 05 năm liên tục: Từ …/…/…".

Lưu ý: Nếu có thời gian gián đoạn thì chỉ được gián đoạn tối đa không quá 03 tháng.

(2) Có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở

Số tiền đồng chi trả được hiểu là khoản tiền mà người bệnh phải cùng chi trả với cơ quan BHXH theo tỷ lệ % được hưởng trên thẻ BHYT.

Hiện nay, lương cơ sở áp dụng mức 1,8 triệu đồng/tháng thì số tiền cùng chi trả phải lớn hơn 6 x 1,8 triệu đồng = 10,8 triệu đồng.

(3) Khám, chữa bệnh đúng tuyến.

Căn cứ Thông báo 2298/TB-BHXH ngày 14/11/2018, hồ sơ làm thủ tục hưởng BHYT 5 năm liên tục gồm:

- Thẻ BHYT;

- Giấy tờ tùy thân có ảnh (bản sao);

- Hóa đơn, chứng từ thanh toán viện phí (bản chính).

Sau khi có đủ các giấy tờ này, người bệnh nộp hồ sơ tại cơ quan BHXH nơi tham gia BHYT để được giải quyết.

Với quy định này có thể thấy, khi đi khám, chữa bệnh, người bệnh nên lưu giữ hóa đơn, chứng từ cẩn thận để có căn cứ cho cơ quan BHXH giải quyết chế độ đảm bảo quyền lợi cho mình.

Quyền lợi của người tham gia BHYT 5 năm liên tục năm 2024

Theo điểm c khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế quy định:

Người bệnh được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng nếu đáp ứng điều kiện tại mục 2.

Cụ thể, tại Nghị định 146/2018/NĐ-CP hướng dẫn thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên như sau:

- Trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả tại một lần hoặc nhiều lần khám bệnh, chữa bệnh tại cùng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó lớn hơn 6 tháng lương cơ sở thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không thu số tiền cùng chi trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở của người bệnh.

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm cung cấp hóa đơn thu đối với số tiền cùng chi trả đủ 6 tháng lương cơ sở để người bệnh có căn cứ đề nghị cơ quan BHXH xác nhận không phải cùng chi trả trong năm đó;

- Trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm tài chính tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác nhau hoặc tại cùng một cơ sở khám bệnh, chữa bệnh lớn hơn 6 tháng lương cơ sở thì người bệnh mang chứng từ đến cơ quan BHXH nơi cấp thẻ BHYT để thanh toán số tiền cùng chi trả lớn hơn 06 tháng lương cơ sở và nhận giấy xác nhận không phải cùng chi trả trong năm đó;

- Trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả vượt quá 6 tháng lương cơ sở được tính từ ngày 1/1, quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí khám bệnh chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi của người bệnh kể từ thời điểm người bệnh tham gia đủ 5 năm liên tục đến hết ngày 31/12 của năm đó.