Thất thoát quỹ bảo hiểm y tế

Ngoài nguyên nhân điều chỉnh giá dịch vụ y tế, còn do tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ khám chữa bệnh BHYT đang phổ biến tại nhiều cơ sở khám chữa bệnh.

Số liệu của Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam cho thấy chi phí khám chữa bệnh nửa đầu năm 2016 tăng 40% so với cùng kỳ năm trước, với tổng số tiền tăng thêm 8.545 tỷ đồng.

Trong đó, tăng do điều chỉnh giá dịch vụ y tế 3.173 tỷ đồng (14,7%), tăng do thực hiện quy định khám, chữa bệnh thông tuyến tại các bệnh viện huyện trên cả nước 1.399 tỷ đồng (6,5%), tăng do đối tượng tham gia thêm 2.941 tỷ đồng (13,7%); các nguyên nhân khác như áp dụng kỹ thuật mới, chỉ định dịch vụ kỹ thuật quá mức cần thiết, sử dụng các loại thuốc có hàm lượng ít cạnh tranh với giá thành cao khoảng 1.032 tỷ đồng (4,9%)…

Cũng trong 6 tháng đầu năm, đã có 37 tỉnh chi vượt quỹ khám chữa bệnh được giao, với tổng số tiền vượt quỹ gần 3.404 tỷ đồng, tăng 22 tỉnh so với cùng kỳ năm trước, số tiền bội chi tăng thêm 2.897 tỷ đồng. Nhiều tỉnh có số vượt quỹ rất lớn như Thanh Hóa 370 tỷ đồng, Nghệ An 351 tỷ đồng, Quảng Nam 238 tỷ đồng, Cà Mau 221 tỷ đồng, Thái Bình 213 tỷ đồng, Đà Nẵng 167 tỷ đồng, Bắc Giang 142 tỷ đồng, Phú Thọ 125 tỷ đồng, An Giang 116 tỷ đồng, Hải Dương 115 tỷ đồng, Bình Định 109 tỷ đồng, Quảng Ninh 102 tỷ đồng...

Một số tỉnh chưa bao giờ bội chi quỹ khám chữa bệnh nay cũng bội chi trong 6 tháng, như Bắc Kạn, Lào Cai, Quảng Trị, Tuyên Quang. Điều đáng nói, 3 trong số 4 địa phương này thuộc các tỉnh miền núi phía Bắc, nơi tiếp cận dịch vụ y tế còn nhiều hạn chế. Một số tỉnh có số bệnh nhân tỉnh khác đến khám, chữa bệnh gia tăng đột biến so với cùng kỳ. Điển hình là Cà Mau, Nghệ An chi đa tuyến đến ngoại tỉnh tăng trên 100% so với cùng kỳ năm trước. Theo dự kiến của BHXH Việt Nam, năm 2016 mức độ gia tăng chi phí khám chữa bệnh (chưa tính tác động của giá dịch vụ y tế mới) khoảng 15% so với 2015, nhưng đến hết 6 tháng đầu năm 2016, chi phí khám chữa bệnh bình quân cả nước cao hơn 25% so với dự báo.

Theo BHXH Việt Nam, tình hình lạm dụng quỹ khám chữa bệnh do quy định thông tuyến đang diễn ra khá phổ biến. Với quy định của thông tuyến, người bệnh dễ dàng đến các bệnh viện tuyến huyện không phải nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu để khám bệnh hoặc xin giấy chuyển tuyến lên tuyến trên, bởi do không bị sức ép về quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT.

Để được khám chữa bệnh thông tuyến, một số bệnh viện tư nhân được xếp tương đương hạng 2 (tuyến tỉnh) năm 2015, nhưng năm 2016 đã được điều chỉnh xuống hạng 3 (tuyến huyện), dù không có thay đổi về nhân lực cũng như khả năng cung cấp dịch vụ y tế. Riêng tỉnh Nghệ An có 10 bệnh viện tư nhân xếp hạng 2 (năm 2015) được Sở Y tế điều chỉnh xuống bệnh viện hạng 3 (năm 2016) nhưng không có sự kiểm tra, đánh giá cụ thể xác định nguyên nhân xuống hạng từng bệnh viện. Vì vậy chi phí khám chữa bệnh tại các cơ sở tư nhân trong nửa đầu năm nay tăng rất nhanh về số lượt và chi phí.

Trước thực trạng này, BHXH Việt Nam đã tiến hành kiểm tra việc thực hiện chính sách BHYT tại các cơ sở khám chữa bệnh địa phương. Qua đó cơ quan này đã không chấp nhận thanh toán các chi phí khám chữa bệnh sai quy định, sử dụng thuốc, vật tư y tế giá cao không hợp lý, chỉ định sử dụng dịch vụ kỹ thuật quá mức cần thiết, áp giá thanh toán không đúng quy định, nhân viên bệnh viện có tần suất khám chữa bệnh cao, có bệnh án nội trú nhưng vẫn đi làm…

Quá trình kiểm tra cũng phát hiện một số cơ sở khám, chữa bệnh sử dụng những thuốc có hàm lượng không phổ biến, ít cạnh tranh trong đấu thầu nhưng trúng thầu với giá cao hơn nhiều loại có hàm lượng phổ biến. Năm 2015, tổng số thuốc có hàm lượng không phổ biến, ít cạnh tranh trúng thầu trên toàn quốc lên đến hơn 482 tỷ đồng. Cũng trong năm 2015 và quý I-2016, có 7 tỉnh, thành phố đề nghị mua thuốc, vật tư y tế vượt quá số lượng trong kết quả trúng thầu với tổng số tiền trên 115 tỷ đồng.

Tình trạng lạm dụng và trục lợi quỹ khám chữa bệnh BHYT đang diễn ra khá phổ biến tại các địa phương, nếu không sớm được ngăn chặn nguy cơ vỡ quỹ trong thời gian tới là điều dễ xảy ra. Khi đó quyền lợi khám chữa bệnh chính đáng của hàng triệu người đang sử dụng BHYT sẽ bị ảnh hưởng nghiêm trọng.