Trục lợi BHYT: "Bài toán tam giác giãn nở” bao giờ có lời giải?

Tuy nhiên do đối tượng phục vụ quá lớn 150 triệu lượt người khám bệnh ở 14.000 cơ sở khám chữa bệnh mỗi năm dẫn tới tình trạng lạm dụng, trục lợi bảo hiểm y tế giai đoạn gần đây diễn ra tương đối phổ biến.

Chính vì vậy, việc tìm ra những giải pháp mạnh để chấm dứt tình trạng này là vấn đề bức thiết đặt ra hiện nay.

Sẽ âm 7.000 tỷ đồng

Trong một năm trở lại đây, tình trạng lạm dụng, lợi dụng, trục lợi bảo hiểm y tế có xu hướng ngày càng gia tăng. Một số cơ sở y tế có biểu hiện tiếp thị trong khám, chữa bệnh, xuất hiện tình trạng người có bảo hiểm đi khám, chữa bệnh nhiều lần trong ngày, trong tuần, trong tháng để lấy thuốc...

Việc này làm gia tăng chi phí khám, chữa bệnh, đồng thời gây quá tải tại nhiều cơ sở khám, chữa bệnh và gây bội chi quỹ bảo hiểm y tế.

Bà Nguyễn Thị Minh – Tổng giám đốc Bảo hiểm Xã hội Việt Nam cho hay, tổng quỹ bảo hiểm y tế năm 2017 là 73.000 tỷ đồng, nhưng theo số chi quý 1 báo cáo lên, năm nay nhu cầu chi sẽ khoảng 80.000 tỷ đồng, hụt 7.000 tỷ đồng.

Bà Minh dẫn chứng, hiện Bảo hiểm Xã hội Việt Nam đã phân bổ hơn 67.000 tỷ đồng, còn hơn 6.000 tỷ đồng dự phòng sẽ phân bổ cho tỉnh nào bội chi do khách quan. Nếu không có giải pháp tích cực, quỹ bảo hiểm y tế năm nay sẽ âm 7.000 tỷ đồng.

"Trước đây, bệnh viện huyện thường sử dụng số giường không đến 100% công suất, nhưng hiện nay, các tỉnh báo lên có tình trạng sử dụng đến 200-300% công suất, như vậy là không bình thường," bà Nguyễn Thị Minh cho hay.

Bộ trưởng Bộ Y tế Nguyễn Thị Kim Tiến phân tích, với mức đóng chưa đến 30 USD/người/năm, thì mức hưởng bảo hiểm y tế của Việt Nam hiện nay là quá rộng.

Đề cập đến vấn đề trục lợi bảo hiểm y tế, người đứng đầu ngành y tế cho biết, Bộ Y tế vừa tổ chức đoàn đi kiểm tra, giám sát thấy có tình trạng lạm dụng từ hai phía: đó là cơ quan y tế và người dân. Nguyên nhân của tình trạng trên là do giá dịch vụ tăng, quyền lợi được hưởng của người đóng bảo hiểm y tế đã rộng hơn và với chủ trương thông tuyến mới được áp dụng thì nhiều người đã lạm dụng.

Do vậy, có những người khám đến 20-30 lần trong thời gian ngắn, sáng đi khám, chiều lại tiếp từ bệnh viện huyện này sang bệnh viện huyện khác khám…

Bà Tiến thừa nhận, đối với một số cơ sở y tế, cơ chế tự chủ bên cạnh mặt tích cực cũng có hạn chế là lạm dụng kỹ thuật xét nghiệm, dịch vụ y tế, kéo dài thời gian nằm viện trong khi bệnh nhân chưa thật cần thiết vẫn yêu cầu nằm viện… để tăng nguồn thu.

Bộ trưởng Bộ Y tế Nguyễn Thị Kim Tiến. (Ảnh: TTXVN)

"Tam giác" co kéo

Trong năm qua, khi Chính phủ yêu cầu trang bị hệ thống giám định thông tin bảo hiểm y tế, các biểu hiện trục lợi cũng hiện lên rất rõ trên hệ thống này.

Bàn về vấn đề trục lợi quỹ bảo hiểm y tế, đại biểu Quốc hội Phạm Khánh Phong Lan thẳng thắn: “Tôi xin nói là chuyện tiêu cực này có thể xảy ra ở bất cứ nơi đâu, khi cơ chế quản lý lỏng lẻo, bảo hiểm y tế ​chưa liên thông được số liệu nên nhiều khi phải làm thủ công. ​Vì vậy, phải xem trách nhiệm cả ở lĩnh vực bảo hiểm, chứ đừng đổ lỗi cho người dân và ngành y tế."

​Bộ trưởng Bộ Y tế chỉ rõ: “Mối quan hệ giữa khám-chữa bệnh, cơ quan bảo hiểm y tế và người bệnh như một tam giác, luôn co kéo giãn nở. Bệnh nhân muốn được hưởng những quyền lợi cao nhất với mức đóng thấp nhất. Với bác sỹ và ngành y tế, quan điểm là muốn thuốc tốt nhất, nhiều xét nghiệm chất lượng cao, muốn dùng máy hiện đại và muốn chữa tốt nhất, nhưng như vậy ​thì rất tốn tiền.”

Trong khi đó, Bảo hiểm Xã hội là cơ quan quản lý quỹ, họ giữ quỹ nên phải bảo đảm không bị vỡ quỹ - đồng nghĩa với việc phải có mức chi nhất định, hạn chế lạm dụng.

Như vậy ba yếu tố trên lúc nào cũng giằng co trong thế tam giác đó, nếu thành tam giác cân thì nó hài hòa giữa các quyền lợi, nếu kéo về bên nào hơn thì xảy ra hoặc bị lạm dụng, trục lợi hoặc lạm dụng kỹ thuật hoặc siết chi.

Đại biểu quốc hội Bùi Sỹ Lợi nhận định: hai ngành cùng bối rối, Bảo hiểm Xã hội muốn giữ tiền cho chắc, ngành y tế muốn chăm sóc sức khỏe nhân dân với điều kiện tốt nhất. Vừa qua, việc thực hiện một số chính sách, trong đó có tăng giá viện phí cho thấy khả năng mất cân bằng quỹ là trong tuong lai nếu không có những giải pháp kịp thời.

"Ngồi lại" với nhau

Về giải pháp ngăn chặn tình trạng trục lợi bảo hiểm y tế, tư lệnh ngành y tế thẳng thắn: “Thực tế thì cũng phải thừa nhận có các hiện tượng trên. Trong hệ thống y tế chúng tôi đã họp rất nhiều cuộc với các giám đốc sở. Trong ngành chúng tôi quán triệt dứt khoát là trục lợi, lạm dụng thì phải xử lý nghiêm theo pháp luật để làm gương.”

Bà Tiến cho biết sẽ tăng cường thanh kiểm tra, Bộ Y tế đang cùng Bảo hiểm Xã hội nối thông hệ thống thông tin giữa cơ sở khám chữa bệnh với bộ phận giám định của Bảo hiểm Xã hội.

Người dân làm thủ tục thanh toán viện phí. (Ảnh: PV/Vietnam+)

Về phương thức thanh toán, Bộ trưởng Bộ Y tế chỉ rõ, Việt Nam đang thanh toán theo phương thức cũ, theo phí dịch vụ. Đó là tiêu bao nhiêu trả bấy nhiêu, càng tiêu nhiều thanh toán nhiều. Vì vậy, người dân cũng lạm dụng đi khám để lấy nhiều thuốc, cán bộ kê toa nhiều để tăng mức chi.

Hiện Bộ Y tế đang nghiên cứu xây dựng phương thức thanh toán mới theo định xuất xuất ca bệnh. Chẳng hạn như khoán mổ ca ruột thừa là 2 triệu thì cứ như vậy triển khai, không có chuyện kéo dài thời gian nằm viện.

“Giải pháp của chúng tôi là sẽ làm quy trình khám, chữa bệnh chặt chẽ kèm theo giám sát, sẽ có những định mức trần chi.... Sắp tới chúng tôi cũng thực hiện nghiêm việc tự chủ nhưng có sự quản lý chặt của nhà nước và đổi mới toàn diện mô hình tự chủ của cơ sở y tế; y tế các cơ sở y tế công nhận kết quả xét nghiệm của nhau.” Bộ trưởng Bộ Y tế nhấn mạnh.

Để giải quyết bài toán trong trục lợi bảo hiểm y tế, đại biểu quốc hội Bùi Sỹ Lợi đề nghị Bảo hiểm Xã hội và ngành y tế phải “ngồi” với nhau, rà soát một số văn bản còn chồng chéo, dẫn đến vướng mắc khi thanh toán cho bệnh viện và bảo hiểm y tế ở tuyến dưới. Hiện nay, có 30 - 40 tỷ đồng Bảo hiểm Xã hội khoanh nợ tiền chi trả chi phí khám chữa bệnh không được thanh toán, gây ách tắc cho các bệnh viện.

“Hiện nay, muốn không vỡ quỹ thì phải xem lại bài toán quỹ bảo hiểm y tế, không chỉ nhăm nhăm siết chi. Chúng tôi đã kiến nghị hai cơ quan ngồi với nhau để xử lý, bệnh viện sai thì cắt, mà chi đúng thì phải thanh toán,” ông Lợi chỉ rõ.

Quả thực, thời gian qua, việc thực hiện một số chính sách, trong đó có tăng giá viện phí cho thấy khả năng mất cân bằng quỹ là trong tương lai đang hiện hữu. Tuy nhiên, mục tiêu cao nhất hiện nay là làm sao nâng cao chất lượng khám chữa bệnh, phục vụ cho người dân tốt nhất. Bởi dù các cạnh của tam giác trên có nghiêng về bên nào thì người dân mới chính là chủ của số tiền mà Bảo hiểm Xã hội đang quản lý thay và họ cần được hưởng những quyền lợi chính đáng nhất./.