MỚI NHẤT!

Đọc nhanh >>

TS Lê Thanh Hải chỉ ra nguyên nhân thật sự khiến 8 người chạy thận tử vong

06-08-2019 - 10:43 AM | Xã hội

Viện trưởng Viện Trang thiết bị và Công trình y tế (Bộ Y tế) Lê Thanh Hải cho biết, viện vừa phục dựng hệ thống cấp nước RO trong vụ tai biến chạy thận tại Hòa Bình để khẳng định những phát ngôn trước đó, làm cơ sở cho kiến nghị giám đốc thẩm.

Kết luận điều tra vụ tai biến chạy thận Hòa Bình có đề cập đến chi tiết 3 van nước (K1, K2, K3) trong hệ thống bị hỏng, nhưng sau đó hệ thống này đã bị tháo dỡ. Ông nhận định thế nào về việc này?

Việc 3 van nước K1, K2, K3 bị hỏng trên cùng con đường theo kết luận giám định của Viện Khoa học Hình sự (Bộ Công an) là sự việc hết sức hi hữu.

Giá như hỏng một van thì tai biến sẽ không xảy ra. Việc hỏng 3 van như vậy đã nối thông đến nguồn nước ô nhiễm do quá trình tẩy trùng đường ống bị sục ngược Javen vào trong các cột lọc đầu của hệ thống RO 1. Sau đó, chạy một cách tự nhiên theo các van hỏng cùng một con đường vào bồn RO 2. Bồn RO 2 đã bị nhiễm các độc chất đa chất, bệnh nhân đã được chạy thận bởi nguồn nước không đảm bảo chất lượng.

Kết quả nghiên cứu của nhóm các nhà khoa học Viện Trang thiết bị y tế khác thế nào với kết luận điều tra của Công an tỉnh Hòa Bình?

Nếu như kết luận điều tra và cáo trạng đưa ra nguyên nhân khiến 8 nạn nhân chạy thận tử vong là do tồn dư hóa chất HF trong đường ống RO 2 thì quan điểm của chúng tôi lại khác. Phân tích các yếu tố nguy cơ từ hành động kỹ thuật của Bùi Mạnh Quốc trong trường hợp 3 van nói trên bị hỏng, chúng tôi thấy rằng:

Hành động 1, Quốc đã tiến hành thay thế hai quả lọc RO và vệ sinh sục rửa 2 quả còn lại trong thời gian 1 tiếng đồng hồ, sau đó kiểm tra thấy đồng hồ đo độ dẫn báo 8,84-8,87 trong giới hạn an toàn, tiếp đó Quốc mở van nối giữa cột lọc RO cho nước vào tank RO số 2.

Hành động 2, Quốc tiến hành khóa các van ở đầu cấp vào các máy lọc thận và dùng Javen để tẩy trùng đường ống cấp cho các máy thận nhân tạo trong vòng 2 giờ; sau đó cho xả hết nước tồn dư, dùng bơm bơm nước RO từ tank RO số 2 rửa đường ống liên tục thêm 2 giờ nữa.

Như vậy, cả hai hành động kỹ thuật trên của Bùi Mạnh Quốc đều có thể gây tồn dư hóa chất HCL - HF và Javen trong các cột lọc mềm, than và thô của hệ thống RO 1.

TS Lê Thanh Hải chỉ ra nguyên nhân thật sự khiến 8 người chạy thận tử vong - Ảnh 1.

Ông Lê Thanh Hải giải thích về 3 van nước tại hệ thống cấp nước RO tại Bệnh viện đa khoa Hòa Bình. Ảnh: C.N

Mặt khác, hỗn hợp HCL (mang tính axit) + Javen (mang tính kiềm) xông ngược và tồn dư trong 3 cột lọc mềm, than và thô của hệ thống RO 1 có thể xảy ra các phản ứng hoá học và đặc tính của các loại hoá chất trên có thể làm bong, trôi các thành phần hữu cơ, các độc chất khác tồn dư trong các cột lọc trong suốt quá trình sử dụng hệ thống lọc nước RO 1 này.

Sau khi xả hết nước tồn dư, dùng bơm nước RO từ tank RO 2 rửa đường ống thêm 2 giờ nữa; Quốc đã chắc chắn xả hết nước trong bồn chứa RO 2 (hết tồn dư) vì công suất của máy bơm tuần hoàn thường là 2 mét khối giờ và đã bơm xả liên tục trong 2 giờ.

Điều này chứng tỏ trong các lần bảo trì bảo dưỡng hệ thống RO2 trước đây, khi các van chưa hỏng thì nước thẩm tách trong bồn chứa RO2 và trong vòng tuần hoàn an toàn với người bệnh.

Sự khác biệt là lần này có 3 van (K1; K2; K3) thuộc hệ thống RO1 bị hỏng đồng thời, nên Quốc đã không thể kiểm soát được nguy cơ nước ô nhiễm bẩn do hư hỏng từ hệ thống RO1 xâm nhập trong vòng tuần hoàn nước thẩm tách của hệ thống RO 2, nên lượng nước ô nhiễm này đã gây tử vong cho bệnh nhân.

Vậy, nghiên cứu của ông và nhóm các nhà khoa học của Viện Trang thiết bị Y tế đã chỉ ra nguyên nhân khiến 8 bệnh nhân tử vong là gì?

Chắc chắn không phải do tồn dư hóa chất HF, không phải do ngộ độc florua mà do 3 van hỏng cùng trên một con đường, gây ra ô nhiễm các chất đa chất chạy tự do vào bồn RO 2. Đây mới là nguyên nhân thật sự.

Những nghiên cứu này, ông đã trình bày trước HĐXX chưa?

Chúng tôi đã trình bày trước tòa phúc thẩm nhưng chưa có cơ hội trình bày hết. Viện Trang thiết bị Y tế cũng đã có văn bản báo cáo Bộ Y tế. Bộ cũng báo cáo lên Thủ tướng Chính phủ.

Cảm ơn ông!

Theo Cường Ngô

Lao động

CÙNG CHUYÊN MỤC

XEM
Trở lên trên