Từ năm 2026, bố mẹ cần biết: Trẻ em dưới 6 tuổi được hưởng bảo hiểm y tế như thế nào?

Tuy nhiên, không ít phụ huynh vẫn còn nhầm lẫn về mức hưởng, điều kiện thanh toán cũng như thời hạn sử dụng thẻ BHYT của con. Dưới đây là những quy định mới nhất cha mẹ cần nắm rõ.

Mức hưởng BHYT khi trẻ dưới 6 tuổi đi khám, chữa bệnh

Theo Luật Bảo hiểm y tế hiện hành, trẻ em dưới 6 tuổi được hưởng mức chi trả cao nhất trong hệ thống BHYT. Cụ thể, khi cha mẹ xuất trình được thẻ BHYT của trẻ, quỹ BHYT sẽ thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh, bao gồm tiền thuốc, hóa chất, dịch vụ kỹ thuật và vật tư y tế, không giới hạn tỷ lệ thanh toán, nếu trẻ khám chữa bệnh đúng tuyến.

Trường hợp trẻ khám chữa bệnh theo diện thông tuyến đúng quy định, quỹ BHYT cũng thanh toán 100% chi phí. Tuy nhiên, nếu cha mẹ tự đưa trẻ đi khám chữa bệnh không đúng tuyến, mức hưởng sẽ giảm. Cụ thể, trẻ chỉ được thanh toán 60% chi phí điều trị nội trú khi trái tuyến tỉnh và 40% chi phí điều trị nội trú khi trái tuyến trung ương; đồng thời không được thanh toán chi phí khám ngoại trú.

Không xuất trình được thẻ BHYT, trẻ có được hưởng quyền lợi không?

Trong trường hợp cha mẹ chưa kịp xuất trình thẻ BHYT khi đưa trẻ đi khám, pháp luật vẫn cho phép thanh toán BHYT nếu có giấy khai sinh hoặc giấy chứng sinh của trẻ. Trường hợp trẻ phải điều trị ngay sau khi sinh nhưng chưa có giấy chứng sinh, thủ trưởng cơ sở y tế hoặc cha mẹ, người giám hộ của trẻ cần ký xác nhận vào hồ sơ bệnh án để làm căn cứ thanh toán.

Khi đáp ứng đủ các điều kiện trên, mức hưởng BHYT của trẻ vẫn được áp dụng như trường hợp có xuất trình thẻ BHYT, đảm bảo quyền lợi khám chữa bệnh cho trẻ không bị gián đoạn.

Thời hạn sử dụng thẻ BHYT và các lưu ý quan trọng

Theo quy định, thẻ BHYT của trẻ dưới 6 tuổi có giá trị sử dụng đến khi trẻ đủ 72 tháng tuổi. Trường hợp trẻ đã đủ 72 tháng nhưng chưa đến kỳ nhập học, thẻ BHYT vẫn được sử dụng đến ngày 30/9 của năm đó.

Sau thời điểm này, trẻ sẽ chuyển sang nhóm đối tượng học sinh tham gia BHYT với mức đóng do ngân sách nhà nước hỗ trợ một phần. Phụ huynh cần làm thủ tục kê khai và đóng mức phí theo quy định thông qua nhà trường.

Ngoài ra, thẻ BHYT của trẻ dưới 6 tuổi được đổi trong các trường hợp: thẻ bị rách, hỏng; thay đổi nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu; hoặc thông tin ghi trên thẻ không chính xác. Việc đổi thẻ giúp đảm bảo quá trình khám chữa bệnh của trẻ diễn ra thuận lợi, không ảnh hưởng đến quyền lợi BHYT.