BHXH Việt Nam: Quỹ bảo hiểm y tế không nợ tiền khám chữa bệnh

Gỡ vướng

Bảo hiểm Xã hội (BHXH) Việt Nam – cơ quan quản lý quỹ BHYT cho biết, thời gian qua, luôn đồng hành cùng ngành Y tế, các bệnh viện, và tìm nhiều giải pháp để gỡ khó trong KCB BHYT. Nhiều khó khăn, vướng mắc trong thanh toán BHYT thuộc thẩm quyền của cơ quan quản lý quỹ đã được tháo gỡ, tạo điều kiện cho các bệnh viện cũng như đảm bảo quyền lợi cho người dân tham gia BHYT.

Thực tế, theo các quy định trước đây, hằng năm, các cơ sở y tế được giao mức tối đa tổng thanh toán chi phí KCB BHYT (theo Nghị định 146/2018). Khi áp dụng quy định này, giai đoạn 2019 – 2022, đã có một số cơ sở y tế tổng chi KCB BHYT vượt tổng mức được phân bổ trong năm. Do vướng quy định, phần tiền KCB BHYT các bệnh viện đề nghị thanh toán vượt định mức tới nay vẫn chưa được quỹ BHYT chi trả. Tuy nhiên, theo BBHXH Việt Nam, việc chưa được thanh toán trên là do vướng quy định và vượt thẩm quyền của ngành.

Để tháo gỡ vướng mắc trên, Chính phủ đã ban hành Nghị định 75/2023/NĐ-CP ngày 19/10/2023 sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định 146. Nghị định mới bãi bỏ quy định về trần tổng mức thanh toán chi phí KCB BHYT. Quy định mới có hiệu lực từ ngày 3/12 này.

Đáng chú ý, Nghị định 75 cho phép áp dụng quy định bỏ tổng trần thanh toán chi phí KCB BHYT được áp dụng từ ngày 1/1/2019. Với quy định trên, BHXH Việt Nam khẳng định, các vướng mắc liên quan tới thanh toán giữa quỹ BHYT cho các bệnh viện sẽ được giải quyết, đặc biệt là số tiền vượt trong giai đoạn 2019-2022.

Để triển khai hiệu quả quy định mới, sớm gỡ vướng cho các bệnh viện, BHXH Việt Nam đã chỉ đạo BHXH các địa phương tập trung rà soát, tổng hợp kinh phí vượt tổng mức thanh toán trong giai đoạn 2019-2022. Đồng thời, cơ quan BHXH các địa phương cần đảm bảo thành thanh quyết toán sớm nhất chi phí cho các bệnh viện theo quy định.

Trong điều kiện quỹ BHYT hữu hạn, việc bỏ giới hạn tổng mức thanh toán cho chi phí KCB BHYT sẽ đặt ra nhiều yêu cầu mới trong kiểm soát gia tăng chi phí, phòng chống, ngăn chặn lạm dụng trục lợi quỹ BHYT… Điều này đòi hỏi trách nhiệm không chỉ của cơ quan quản lý quỹ BHYT, còn trách nhiệm của ngành y tế và các bệnh viện – cơ quan sử dụng quỹ.

Do đó, Nghị định 75 cũng bổ sung trách nhiệm với Bộ Y tế trong chỉ đạo các cơ sở KCB tuân thủ quy định về KCB BHYT, mua sắm và đấu thầu thuốc, hoá chất, vật tư y tế… Với các bệnh viện, cũng có phần trách nhiệm trong chống lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT; thường xuyên tổ chức kiểm tra, rà soát, xác minh các chi phí KCB BHYT tăng cao tại cơ sở và thực hiện giải pháp điều chỉnh phù hợp.

Nỗ lực giải quyết vướng mắc

Trước đó, năm 2018, khi Nghị định 146 được ban hành, quy định trần tổng mức thanh toán chi phí KCB BHYT theo từng bệnh viện, giải pháp này nhằm giảm việc gia tăng chi các khoản không hợp lý, chống lãng phí, trục lợi quỹ.

Với quy định trên, các khoản chi KCB BHYT gia tăng bất hợp lý, vượt tổng mức thanh toán trong các năm 2019, 2020, 2022 không được quỹ BHYT thanh toán.

Riêng với phần vượt chi của năm 2021, nhằm hỗ trợ tối đa các cơ sở KCB BHYT đảm bảo hoạt động trong bối cảnh ảnh hưởng dịch COVID-19, BHXH Việt Nam đã phối hợp với Bộ Y tế đề xuất Chính phủ cho phép thanh toán cho các bệnh viện. Sau khi Chính phủ cho phép áp dụng cơ chế trên, BHXH Việt Nam đã thanh toán toàn bộ hơn 4.300 tỷ đồng từ quỹ BHXH cho các bệnh viện có tổng chi vượt định mức của năm 2021.

BHXH Việt Nam cũng chỉ đạo BHXH các địa phương thực hiện quyết toán hằng quý để chuyển tiền thanh toán, tạm ứng cho các bệnh viện. Giai đoạn dịch COVID-19, nhiều cơ sở y tế khó khăn về kinh phí, ngành BHXH đã chủ động tạm ứng đầy đủ…