Gãy xương hông trái nhưng bị phẫu thuật nhầm bên phải: Sai sót hy hữu tại bệnh viện ở Nhật

Một sai sót y khoa nghiêm trọng xảy ra tại Bệnh viện Thành phố Ichinomiya, tỉnh Aichi, Nhật Bản, khi một bệnh nhân ngoài 80 tuổi bị gãy xương hông bên trái nhưng ê-kíp y tế lại tiến hành phẫu thuật ở bên chân phải. Sai sót chỉ được phát hiện sau khi bệnh nhân chụp X-quang kiểm tra hậu phẫu.

Theo thông tin do Bệnh viện Thành phố Ichinomiya công bố, sự việc xảy ra vào tháng 12/2024. Một phụ nữ ngoài 80 tuổi bị ngã và gãy xương hông bên trái. Tuy nhiên, trong quá trình chuẩn bị phẫu thuật, thông tin về vị trí cần can thiệp đã bị ghi nhầm.

Bệnh viện cho biết bác sĩ điều trị đã ghi nhầm bên chân trong các tài liệu liên quan đến ca phẫu thuật, bao gồm giấy đồng ý điều trị và hồ sơ đề nghị phẫu thuật. Sai sót này sau đó không được phát hiện trong các bước kiểm tra tiếp theo.

Theo đó, thay vì tiến hành phẫu thuật tại vùng xương hông bên trái bị gãy, ê-kíp y tế đã thực hiện thủ thuật ở bên phải, tức phía đối diện với vị trí chấn thương. Một phần xương ở chân phải của bệnh nhân đã được lấy để phục vụ quá trình phẫu thuật.

Sai sót không được phát hiện ngay trong quá trình chuẩn bị hoặc thực hiện ca mổ. Chỉ sau khi cuộc phẫu thuật hoàn tất và bệnh nhân được chụp X-quang kiểm tra, các nhân viên y tế mới phát hiện vị trí phẫu thuật không trùng với bên xương bị gãy.

Bệnh viện cho biết bệnh nhân không đủ tỉnh táo để tự bày tỏ ý kiến hoặc xác nhận nguyện vọng liên quan đến ca phẫu thuật. Trước khi tiến hành phẫu thuật, ngoài bác sĩ điều trị, các nhân viên y tế khác cũng đã tổ chức các cuộc họp nhằm chia sẻ thông tin và xác nhận quy trình.

Tuy nhiên, quá trình kiểm tra vẫn không phát hiện thông tin về vị trí phẫu thuật đã bị ghi nhầm. Theo đánh giá của bệnh viện, đã có nhiều thời điểm sai sót có thể được nhận ra trước khi ca phẫu thuật được thực hiện, nhưng các khâu kiểm tra chéo đã không phát hiện được vấn đề.

Hai ngày sau ca phẫu thuật nhầm, bệnh nhân tiếp tục được phẫu thuật tại đúng vị trí xương hông bên trái bị gãy. Sau quá trình điều trị, tình trạng vận động của người phụ nữ đã được cải thiện.

Theo bệnh viện, trước khi gặp chấn thương, bệnh nhân không thể tự đi lại hoàn toàn. Sau khi được điều trị, bà đã có thể di chuyển với sự hỗ trợ của khung tập đi. Liên quan đến trách nhiệm đối với sự cố, Bệnh viện Thành phố Ichinomiya và bệnh nhân đã đạt được thỏa thuận. Bệnh viện đồng ý bồi thường 5,5 triệu yên cho người bệnh và gia đình.

Sau vụ việc, bệnh viện cho biết sẽ rà soát và tăng cường quy trình kiểm tra trước phẫu thuật. Một trong những biện pháp được đưa ra là yêu cầu nhiều nhân viên cùng đối chiếu hình ảnh trên hồ sơ bệnh án điện tử với vị trí tổn thương và vị trí dự kiến phẫu thuật.

Theo bệnh viện, việc xác nhận sẽ không chỉ dựa vào thông tin được ghi trong hồ sơ mà cần được kiểm tra chéo qua hình ảnh chẩn đoán và dữ liệu y tế của bệnh nhân. Biện pháp này nhằm hạn chế nguy cơ sai lệch thông tin được chuyển từ khâu này sang khâu khác trong quá trình điều trị.

Vụ việc tại Bệnh viện Thành phố Ichinomiya cho thấy tầm quan trọng của việc xác định chính xác vị trí phẫu thuật và kiểm tra thông tin qua nhiều bước trước khi tiến hành can thiệp y tế. Trong trường hợp này, sai sót bắt đầu từ việc ghi nhầm thông tin, nhưng không được phát hiện trong các khâu xác nhận tiếp theo, dẫn đến việc bệnh nhân phải trải qua một cuộc phẫu thuật ở vị trí không phải vùng bị tổn thương.

Bệnh viện sau đó đã thừa nhận trách nhiệm đối với sự cố và đưa ra các biện pháp nhằm siết chặt quy trình kiểm tra, trong khi vụ việc được xem là một bài học về kiểm tra chéo và xác nhận thông tin trong hoạt động phẫu thuật.

Nguồn: TBS, nagoyatv