Người phụ nữ bỏ 2,2 tỷ đồng mua bảo hiểm, 4 tháng sau phát hiện ung thư phổi nhưng bị từ chối bồi thường vì “vi phạm hợp đồng”: Tòa phán quyết gây bất ngờ

Công ty bảo hiểm từ chối bồi thường

Vào hồi tháng 3/2022, nội dung về “Người phụ nữ có bảo hiểm nhưng khi mắc ung thư lại bị chối bồi thường 600.000 NDT” đã trở thành chủ đề được nhiều người quan tâm trên mạng xã hội Trung Quốc.

Theo đó, tháng 3/2019, bà My (Nam Kinh, Trung Quốc) đã mua bảo hiểm bệnh hiểm nghèo từ công ty bảo hiểm tại Vũ Hán với tổng số tiền là 600.000 NDT (khoảng 2,2 tỷ đồng). Bà cho biết bảo hiểm chỉ là một trong những phương pháp để bảo vệ bản thân, chứ chẳng ai muốn mắc bệnh để rồi nhận được bồi thường.

Tuy nhiên, bà không ngờ rằng chỉ 4 tháng sau khi mua bảo hiểm, bà My phát hiện mình có nốt mờ trong phổi nhờ 1 lần đi khám sức khỏe định kỳ. Khi đó, bác sĩ khẳng định đây là nốt mờ lành tính nên không cần quá lo lắng. Theo dõi một thời gian, cho đến năm 2020, sau khi tái khám, bà nhận được chẩn đoán của bác sĩ là mắc ung thư phổi.

Đối mặt với căn bệnh hiểm nghèo, bà My cảm thấy tuyệt vọng. Tuy nhiên, ông xã liên tục động viên bà và khẳng định đã có bảo hiểm bệnh hiểm nghèo hỗ trợ nên không cần quá lo lắng về vấn đề tài chính.

Từ đây, bà My trải qua nhiều ca phẫu thuật quan trọng. Cho đến cuối năm 2021, sau khi bệnh tình thuyên giảm, bà tiến hành làm các thủ tục gửi công ty bảo hiểm nhằm nhận bồi thường.

Tuy nhiên, sau một tuần, công ty bảo hiểm đã gửi thông báo về quyết định giải quyết yêu cầu bồi thường cho bà My. Theo đó, nội dung bản thông báo nêu rõ nữ khách hàng này sẽ không nhận được khoản bồi thường nào từ công ty bảo hiểm vì đã vi phạm nội dung hợp đồng.

Người đại diện công ty bảo hiểm cho biết trong hợp đồng có 1 điều khoản miễn trừ trách nhiệm. Nội dung này quy định nếu người mua bảo hiểm phát hiện bệnh trong vòng 180 ngày (khoảng 6 tháng) kể từ thời điểm ký hợp đồng mua bảo hiểm thì công ty bảo hiểm sẽ từ chối thanh toán yêu cầu bồi thường.

Sau khi kiểm tra thông tin, đơn vị này phát hiện nữ khách hàng đã phát hiện có nốt mờ ở phổi vào tháng thứ 4 sau khi mua bảo hiểm. Phát hiện này được cho là có liên quan đến căn bệnh ung thư phổi của bà My. Chính vì thế, công ty bảo hiểm sẽ thực hiện theo đúng nội dung trong hợp đồng, từ chối bồi thường.

Ngay khi nhận được thông tin này, bà My cảm thấy vô cùng ngạc nhiên. Bởi trong quá trình giao dịch, nhân viên tư vấn chưa từng thông báo cho khách hàng về điều khoản miễn trừ này.

Bà cho rằng trong quá trình tư vấn, nhân viên nên thông báo rõ ràng về vấn đề này, thay vì để khách hàng phải tìm điều khoản miễn trừ giữa hàng loạt thông tin. Người phụ nữ cho biết nếu biết có quy định trên chắc chắn cô sẽ không bỏ tiền mua gói bảo hiểm này.

Dù bà My có giải thích thế nào thì nhân viên công ty bảo hiểm luôn khẳng định họ chỉ làm đúng theo hợp đồng và không giải quyết yêu cầu bồi thường.

Điều này khiến người phụ nữ đang phải điều trị ung thư phổi tức giận. Để tìm lại công lý, bà My đã chọn cách ra tòa với công ty bảo hiểm.

Phán quyết của tòa

Tại phiên tòa, 2 bên tranh luận xoay quanh 2 điểm chỉnh bao gồm: Thứ nhất, điều khoản miễn trừ trách nhiệm trong trường hợp này có hiệu lực hay không, khi nhân viên tư vấn đã không giới thiệu cho khách hàng? Thứ hai, nốt mờ trên phổi có thuộc phạm vi bệnh có từ trước theo quy định của điều khoản này hay không?

Sau quá trình xem xét, thẩm phán cho biết theo điều 17 Luật Bảo hiểm Trung Quốc, các hợp đồng bảo hiểm luôn có các điều khoản miễn trừ. Công ty bảo hiểm phải có nghĩa vụ thông báo và giải thích trung thực các điều khoản này trước khi bên mua thực hiện ký kết. Chỉ khi đáp ứng được điều kiện trên, điều khoản mới được áp dụng.

Trong trường hợp này, nhân viên đại diện công ty bảo hiểm đã không trung thực về nội dung miễn trừ trách nhiệm. Do đó, công ty bảo hiểm vẫn phải bồi thường cho khách hàng.

Thêm nữa, sau khi lấy ý kiến của 1 bác sĩ khoa Ung Bướu, Bệnh viện Phổi Thượng Hải, thẩm phán giải quyết vụ việc này cho biết 80-90% nốt mờ phổi của chúng ta là lành tính. Ở thời điểm phát hiện, bác sĩ khám cho bà My cũng cho biết nốt mờ trên phổi không phát triển thành ung thư. Chính vì thế, nữ khách hàng này hoàn toàn không vi phạm điều khoản miễn trừ trách nhiệm mà công ty bảo hiểm đưa ra.

Bởi vậy, ở tình huống nào, công ty bảo hiểm vẫn phải bồi thường cho khách hàng theo như hợp đồng đã ký kết.

Thông qua vụ việc này, chính quyền địa phương phối hợp cùng các cơ quan chức năng đã phát đi thông báo về việc mua bán bảo hiểm. Theo đó, người dân cần đọc kỹ các thông tin khi mua sản phẩm bảo hiểm, các điều khoản có trong hợp đồng. Đặc biệt những nội dung liên quan đến trách nhiệm bảo hiểm và điều kiện miễn trừ cần được chú ý.

(Theo Toutiao)