TIN MỚI!

Đọc nhanh >>

VN-Index:

GTGD: tỷ VNĐ

HNX-Index:

GTGD: tỷ VNĐ

Một góc nhìn khác về vụ Khách hàng mua 19 hợp đồng bảo hiểm nghi ngờ trục lợi tại 13 công ty bảo hiểm

30-07-2021 - 14:17 PM | Tài chính - ngân hàng

Một góc nhìn khác về vụ Khách hàng mua 19 hợp đồng bảo hiểm nghi ngờ trục lợi tại 13 công ty bảo hiểm

Còn rất nhiều vấn đề phải xem xét kỹ lưỡng ở cả phía khách hàng lẫn công ty bảo hiểm...

Vừa qua, thị trường bảo hiểm chấn động về việc khách hàng Nguyễn Văn Khánh (Hải Phòng) mua 19 hợp đồng tại 13 công ty bảo hiểm. Vụ việc đã được Hiệp hội bảo hiểm Việt Nam (IAV) tố giác đến cơ quan an ninh điều tra – Bộ Công an nghi ngờ ông Nguyễn Văn Khánh có hành vi trục lợi bảo hiểm.

Tại công văn số 61/HHBH/2021 mà IAV gửi cơ quan chức năng nêu rõ:

"Chúng tôi có những bằng chứng cho thấy N.V.Khánh đã biết trước mình bị K tuyến giáp (vì trước đó Khánh giả danh xưng tên là 'Khanh' đã đến khám tại khoa bệnh dịch vụ Bệnh viện Quân y 108 Hà Nội, tại đây cho kết quả Khánh bị K tuyến giáp). Ngay sau đó chỉ trong một thời gian ngắn (từ tháng 10/2019 đến tháng 2/2020) Khánh che giấu việc mình đã bị bệnh để mua 19 hợp đồng bảo hiểm sức khoẻ mức cao nhất (theo đó, mỗi năm Khánh phải đóng trên 200 triệu đồng tiền phí bảo hiểm) tại 13 doanh nghiệp bảo hiểm nhằm mục đích yêu cầu chi trả quyền lợi bảo hiểm khi đã hợp pháp hoá hồ sơ bệnh án bằng cách đi khám và điều trị tại bệnh viện K Hà Nội".

Trước nhiều ý kiến khác nhau của những người trong và ngoài ngành, tác giả - một người công tác lâu năm trong lĩnh vực tài chính ngân hàng - xin nêu thêm góc nhìn khác xung quanh vụ việc như sau:

Thứ nhất, về vấn đề tên Khanh hay tên Khánh, do ai nhập, lỗi của người đánh máy hay của ai…thật ra chỉ là vấn đề kỹ thuật và không có ý nghĩa quyết định đối với nội dung vụ việc. Vẫn biết rằng các nội dung này do nhân viên bệnh viện nhập vào hệ thống khám chữa bệnh. Tuy nhiên, ngoài cái dấu sắc (Khanh hay Khánh) chúng ta còn có rất nhiều căn cứ khác để xác định khách hàng khám bệnh tại bệnh viện 108 có phải là ông Nguyễn Văn Khánh hay không? Cụ thể: khi khám bệnh tại các cơ sở y tế, khách hàng sẽ xuất trình thẻ BHYT, CMND hoặc CCCD. Thêm nữa, khách hàng còn bút tích ghi thông tin, chữ ký trên hồ sơ, hóa đơn chứng từ liên quan đến việc khám chữa bệnh. Và các thông số như địa chỉ, chiều cao, cân nặng, các chỉ số y sinh liên quan được đo và thăm khám vào thời điểm đó cũng có thể giúp xác định khách hàng khám bệnh là ông Khánh hay không? Ngoài ra, các cơ sở y tế vẫn có thể trích xuất hệ thống dữ liệu camera lưu trữ để đối chiếu hình ảnh… Nghĩa là chúng ta có rất nhiều căn cứ để có thể xác định Ông Nguyễn Văn Khánh có đi khám tại BV 108 hay không?

Thứ hai, theo chẩn đoán của BV 108 "Hình ảnh tế bào học NGHI NGỜ carcinoma tuyến giáp thể nhú. Đề nghị phẫu thuật làm xét nghiệm sinh thiết tức thì". Đây là nội dung rất quan trọng đối với sự việc. Có ý kiến Luật sư cho rằng chưa đủ căn cứ để xác định Ông Khánh đã bị K (Luật sư Minh còn viện dẫn Quyết định số 3879/QĐ-BYT ngày 30/09/2014 của Bộ Y tế). Sự việc này nói lên 2 điều mâu thuẫn nhau. Một là, nếu người đại diện khách hàng đã xác định Ông Khánh không phải là Ông Khanh thì không cần phải chứng minh Ông Khanh có bị K hay chưa theo kết quả chẩn đoán của BV 108 (vì khách hàng Nguyễn Văn Khánh không có đi khám thì cần gì biện minh K hay không K). Hai là, nếu đã viện dẫn BV 108 mới "NGHI NGỜ" nên chưa thể xác định khách hàng đã bị K, tức là đồng nghĩa khách hàng thừa nhận đã đi khám tại BV 108 và Ông Khánh chính là Ông Khanh theo hồ sơ khám bệnh (?). Trong khoa học pháp lý, hoặc là chúng ta thừa nhận đương sự là chủ thể thực hiện hành vi nhưng chưa đủ căn cứ để kết luận; hoặc là đương sự không phải là người thực hiện hành vi. Chứ không có việc mập mờ: một mặt nói đương sự không phải người thực hiện hành vi; mặt khác lại nói mà nếu là đương sự thực hiện thì cũng chưa đủ yếu tố kết luận…

Thứ ba, thật ra nếu thật sự Ông Nguyễn Văn Khanh và Ông Nguyễn Văn Khánh là một người thì hành vi không khai báo sức khỏe trung thực của Ông Khánh là vi phạm nghĩa vụ hợp đồng theo quy định tại khoản 2 Điều 18 Luật Kinh doanh bảo hiểm năm 2000 (sửa đổi bổ sung năm 2010, 2013 và 2019). Và khi đó doanh nghiệp bảo hiểm có quyền chấm dứt hợp đồng, không chi trả quyền lợi khi rủi ro xảy ra theo quy định tại khoản 2 điều 19 Luật kinh doanh bảo hiểm.

Ở đây, chúng ta cần hiểu rõ rằng không phải BV 108 chưa kết luận Ông Khánh bị K thì không thuộc trường hợp loại trừ. Mà vấn đề sức khỏe Ông Khánh đã tồn tại trước với các nghi vấn về tuyến giáp thể nhú và đã chỉ định sinh thiết tức thì. Nghĩa là khách hàng đã có vấn đề sức khỏe liên quan đến tuyến giáp không bình thường (đương nhiên chưa xác định là K hay không). Nghĩa vụ của khách hàng trong trường hợp này là phải cung cấp hồ sơ khám bệnh tại BV 108 cho các công ty bảo hiểm thẩm định. Vì nếu khách hàng kê khai và cung cấp chứng từ này thì việc thẩm định của các công ty bảo hiểm sẽ có sự khác biệt trước khi ký kết hợp đồng với khách hàng. Khi đó, sau khi thẩm định sức khỏe (có thể mời khách hàng đi khám sức khỏe, cũng có thể đề nghị khách hàng thực hiện sinh thiết theo chỉ định của bệnh viện) công ty bảo hiểm sẽ chấp nhận toàn bộ, hoặc sẽ chấp nhận có điều kiện loại trừ bệnh tuyến giáp hay tăng phí, hoặc là công ty bảo hiểm sẽ tạm hoãn hay từ chối bảo vệ cho khách hàng...Việc áp dụng các nội dung liên quan kê khai sức khỏe trong hợp đồng bảo hiểm nhân thọ không phải "cứng nhắc" là đã bị K trước đó thì mới tính loại trừ. Mà các yếu tố liên quan đến sức khỏe khách hàng đều là căn cứ quan trọng để các công ty thẩm định. Ví dụ: khách hàng đã xét nghiệm bị men gan rất cao (chưa bị xơ gan hay ung thư gan) vào thời điểm ký kết hợp đồng. Nhưng nếu khách hàng không kê khai trung thực thì sau này nếu khách hàng các rủi ro liên quan đến ung thư gan hay xơ gan, các Công ty bảo hiểm có thể từ chối bồi thường cho khách hàng...

Hợp đồng bảo hiểm nhân thọ đề cao nguyên tắc trung thực của các bên. Và việc kê khai sức khỏe không phải đợi khi có kết luận chắc chắn bị K rồi mới khai mà tất cả các yếu tố có liên quan đến vấn đề sức khỏe của khách hàng như hút thuốc, uống rượu bia, công việc ngành nghề độc hại, các chẩn đoán khác như men gan, nhịp tim, huyết áp, đường huyết, có đang mang thai hay không...đều phải kê khai nếu như khách hàng đã từng đi khám và đã biết mình có các chỉ số, triệu chứng bất thường. Đây là điều mà các từ vấn viên bảo hiểm phải tư vấn rõ cho khách hàng. Hợp đồng bảo hiểm cũng có quy định rất cụ thể. Vì vậy, vấn đề đã được giải quyết cho dù BV 108 chứa có văn bản xác định khách hàng bị K vào thời điểm ký kết hợp đồng. Nhưng kết quả chẩn đoán đó có liên quan trực tiếp đến nghi ngờ bất thường về tuyến giáp mà khách hàng đã cố tình không khai báo.

Thứ tư, việc khách hàng trong thời gian ngắn mua bảo hiểm ở nhiều công ty cũng là việc mà các công ty bảo hiểm cần xem xét. Bởi vì, trước khi ký hợp đồng, các công ty đều có câu hỏi khách hàng đã tham gia hợp đồng ở công ty nào khác không? Thực tế, một khách hàng thường trung bình có thể mua đến 7 hợp đồng. Tuy nhiên, việc khách hàng ồ ạt mua 19 hợp đồng tại 13 công ty bảo hiểm là dấu hiệu bất thường mà các công ty bảo hiểm chưa quan tâm khi thẩm định hồ sơ. Đó là chưa kể việc thẩm định tài chính khi khách hàng tham gia hàng trăm triệu mỗi năm... Còn nếu Ông Khánh không kê khai việc đã tham gia bảo hiểm ở các công ty khác thì khách hàng lại vi phạm nghĩa vụ cung cấp thông tin...Ở góc độ nào đó, việc chia nhỏ nhiều hợp đồng và tham gia ở nhiều công ty thông thường có thể để phân tán sự chú ý của các công ty bảo hiểm khi thẩm định hồ sơ, thể hiện sự tính toán chuyên nghiệp.

Thứ năm, điều dư luận quan tâm là vì sao các công ty bảo hiểm có đầy đủ nhân sự thẩm định chuyên nghiệp trước khi chi trả nhưng lại không phát hiện y bạ khám bệnh của ông Khánh tại BV 108? Như tác giả đã nêu ở trên, hiện nay chứng minh thư hoặc CCCD là căn cứ quan trọng để các công ty bảo hiểm phối hợp với bệnh viện xác minh hồ sơ chứ không phải chỉ "dấu sắc" trong cái tên. Ngoài ra, với số tiền chi trả lớn mà sự kiện bảo hiểm xảy ra chỉ trong thời gian ngắn thì các công ty cần thẩm định kỹ hơn trước khi duyệt hồ sơ chi trả. Thậm chí các công ty cũng có thể xuống địa phương, hàng xóm, người thân của khách hàng và nhiều kênh thông tin khác về hồ sơ yêu cầu bồi thường của khách hàng.

Và sau cùng, điều mà dư luận cũng như hàng triệu khách hàng của các công ty bảo hiểm ở Việt Nam quan tâm vẫn là sự vào cuộc quyết liệt của cơ quan chức năng mà cụ thể là Cục Giám sát Bảo hiểm, Bộ Tài chính cần thanh kiểm tra lại hồ sơ chi trả của các công ty bảo hiểm. Đồng thời, các công ty bảo hiểm cần phối hợp với cơ quan công an xem xét có dấu hiệu trục lợi bảo hiểm hay không để xử lý theo quy định. Bởi lẽ, việc xác minh hồ sơ không quá phức tạp. Như tác giả đã nêu, có rất nhiều yếu tố và căn cứ để có thể xác minh hồ sơ khám bệnh của Ông Nguyễn Văn Khanh và Nguyễn Văn Khánh tại BV 108 có phải cùng 1 người hay không? Pháp luật bảo vệ quyền lợi khách hàng chi trả cho khách hàng là cần thiết. Tuy nhiên, nếu việc chi trả không đúng quy định sẽ làm ảnh hưởng đến quyền lợi hàng triệu khách hàng khác, tạo tiền lệ xấu và giảm niềm tin của những khách hàng chân chính.


Trần Hoài Phong

Theo Nhịp sống kinh tế

CÙNG CHUYÊN MỤC

XEM
Trở lên trên