Thẻ Bảo hiểm y tế ghi hưởng 100%, vì sao đi khám vẫn phải đóng thêm tiền?

Theo cơ quan Bảo hiểm xã hội Việt Nam, từ năm 2026 có 11 nhóm được thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh Bảo hiểm y tế theo quy định. Đây chủ yếu là các nhóm chính sách, người có công, lực lượng vũ trang, trẻ em dưới 6 tuổi, người thuộc hộ nghèo, một số nhóm người dân tộc thiểu số, người sống tại vùng khó khăn, đặc biệt khó khăn, xã đảo.

Ngoài nhóm đối tượng được hưởng theo mã quyền lợi trên thẻ, pháp luật cũng quy định một số trường hợp đặc biệt được quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán 100% trong phạm vi hưởng. Có thể kể đến khám, chữa bệnh tại cơ sở y tế tuyến cơ sở thuộc cấp ban đầu; người tham gia đủ 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả trong năm lớn hơn 6 lần mức lương cơ sở khi đi đúng tuyến; trường hợp cấp cứu tại bất kỳ cơ sở y tế nào hoặc một số trường hợp tự đi khám, chữa bệnh trái tuyến theo quy định.

Điểm cần lưu ý là mức hưởng 100% không đồng nghĩa với việc toàn bộ mọi khoản phát sinh tại bệnh viện đều được thanh toán. Theo bệnh viện Nguyễn Tri Phương (TPHCM) trong thực tế, dù thẻ Bảo hiểm y tế ghi mức hưởng 100%, người bệnh vẫn có thể phải đóng tiền trong 5 trường hợp sau:

Dùng thuốc, vật tư y tế không có trong danh mục Bảo hiểm y tế: Ví dụ, bệnh viện có sẵn thuốc generic (thuốc tương đương sinh học) được Bảo hiểm y tế chi trả nhưng người bệnh yêu cầu dùng thuốc biệt dược gốc nhập khẩu, phần chênh lệch giá thuốc bệnh nhân phải tự trả.

Nằm phòng theo yêu cầu: Bảo hiểm y tế chỉ chi trả mức giường theo quy định (ví dụ 135.000 đồng/ngày). Nếu người bệnh chọn phòng riêng, có điều hòa, nhà vệ sinh riêng, phần vượt quá sẽ phải tự thanh toán.

Làm kỹ thuật cao hoặc dịch vụ ngoài phạm vi Bảo hiểm y tế: Một số kỹ thuật mới, máy móc hiện đại chưa được Bảo hiểm y tế phê duyệt hoặc chưa được tuyến dưới chỉ định hợp lệ cũng sẽ không được thanh toán.

Một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật nằm trong danh mục có giới hạn tỷ lệ Bảo hiểm y tế thanh toán theo quy định của Bộ trưởng Y tế, phần chênh lệch người bệnh tự chi trả. Ví dụ thuốc A trong danh mục Bảo hiểm y tế chi trả, tuy nhiên giới hạn chỉ thanh toán Bảo hiểm y tế ở mức 50%, người bệnh phải thanh toán 50% còn lại.

Khám, chữa bệnh không đúng tuyến: Nếu không có giấy chuyển tuyến hợp lệ và không thuộc diện thông tuyến, quyền lợi Bảo hiểm y tế sẽ bị giảm (cụ thể là 40% nếu điều trị nội trú tại tuyến trung ương).

Vì vậy, trước khi sử dụng dịch vụ, người bệnh nên hỏi rõ cơ sở y tế về phạm vi được chi trả, thuốc và vật tư có thuộc danh mục hay không, chi phí giường bệnh theo tiêu chuẩn và phần nào là dịch vụ theo yêu cầu. Với các ca điều trị cần chuyển tuyến, người bệnh nên chuẩn bị đầy đủ giấy tờ theo hướng dẫn để bảo đảm quyền lợi.

Có thể hiểu ngắn gọn, thẻ BHYT ghi 100% là mức hưởng đối với phần chi phí hợp lệ theo quy định. Các khoản ngoài danh mục, vượt mức, dịch vụ theo yêu cầu hoặc phát sinh do đi không đúng tuyến vẫn có thể khiến người bệnh phải trả thêm tiền.